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集束化護(hù)理在晚期肺癌患者PICC 導(dǎo)管維護(hù)中的實(shí)踐論文
晚期肺癌患者通常需要進(jìn)行多個(gè)療程化療，采用經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC) 可避免反復(fù)穿刺外周血管，但隨之也帶來(lái)了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如置管后局部滲血、靜脈炎、感染、過(guò)敏等，影響導(dǎo)管繼續(xù)留置。本研究對(duì)晚期肺癌患者PICC 置管期間進(jìn)行集束化護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
選取2014 年11 月—2016 年1 月收治的晚期肺癌患者291 例，經(jīng)組織病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診為晚期肺癌，符合PICC 穿刺的條件，且為首次置PICC 管。患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組142 例，男71 例，女71 例;年齡41 ～ 73 歲，平均(57. 38 ± 4. 92)歲;Karnofsky(KPS)功能狀態(tài)評(píng)分(39. 84 ± 3. 08)分。研究組149 例，男81 例，女68 例;年齡42 ～ 69 歲，平均(57. 29 ± 5. 01)歲;KPS 評(píng)分(40. 27 ± 3. 91) 分。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0. 05)。
1. 2 方法
2 組均采用美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的PICC(5Fr)導(dǎo)管，用傳統(tǒng)的PICC 穿刺法在肘下兩橫指處穿刺。對(duì)照組采用傳統(tǒng)PICC 帶管維護(hù)，在維護(hù)期間注意對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，并采用合理的固定方法將導(dǎo)管固定。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理，內(nèi)容包括:
①成立集束化護(hù)理小組，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行洗手法、局部消毒法、脈沖正壓沖管和封管手法的集中培訓(xùn)。完成培訓(xùn)后對(duì)護(hù)理人員打分，定期對(duì)其護(hù)理進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)。
②對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估，確定置管時(shí)間、導(dǎo)管種類、置管長(zhǎng)度及穿刺點(diǎn)部位及手法。
③按照學(xué)習(xí)的洗手法及消毒法滅菌消毒后對(duì)患者進(jìn)行治療，并注意治療材料的包裝及有效期。
④置管前與患者主治醫(yī)師溝通，確定穿刺部位、置管深度及通過(guò)PICC 輸注的藥物特性;取得患者配合，并協(xié)助其處于仰臥位，將穿刺部位置于局部無(wú)菌的環(huán)境中完成穿刺，在輸液過(guò)程中合理安排藥物輸注次序。
⑤導(dǎo)管維護(hù):觀察患者置管后是否發(fā)生移位、感染等并發(fā)癥;更換貼膜時(shí)在患者臂下墊一塊治療巾，按住導(dǎo)管尾端接頭，由上至下去掉貼膜，用酒精及碘伏消毒后換上新的貼膜;定期采用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，防止導(dǎo)管堵塞;另外采用合理的方法進(jìn)行封管，該步驟是PICC 維護(hù)防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵步驟，在患者藥物輸注完成之后，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗并采用肝素鈉進(jìn)行封管。
⑥告知患者置管部位不要?jiǎng)×一顒?dòng);囑咐患者置管部位發(fā)生皮疹、紅腫時(shí)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。
1. 3 觀察指標(biāo)
觀察2 組PICC 置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度。采用自擬滿意度評(píng)價(jià)表對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意(≥85 分)、滿意(70 ～ < 85 分)，不滿意( < 70 分)。總滿意率=(非常滿意例數(shù)+ 滿意例數(shù)) /總例數(shù)× 100%。1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 19. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%) 表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P < 0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 2 組PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率及置管成功率比較研究組堵管、導(dǎo)管脫出發(fā)生率低于對(duì)照組，一次置管成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0. 05)。
2. 2 2 組護(hù)理滿意度比較研究組護(hù)理總滿意率為92. 62% (138 /149)，高于對(duì)照組的73. 24% (104 /142)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0. 05)。
3 討論
晚期肺癌患者長(zhǎng)期遭受疾病折磨，機(jī)體抵抗力差，化療需要多次穿刺，傷口常發(fā)生感染。PICC導(dǎo)管是經(jīng)過(guò)外周靜脈穿刺置入上腔中心靜脈的導(dǎo)管，該導(dǎo)管可以在一定期限內(nèi)長(zhǎng)期滯留在靜脈中，對(duì)治療中的各種藥物進(jìn)行輸注。PICC 置管解決了多次穿刺輸注藥物對(duì)患者皮膚造成的損傷，能使患者順利完成治療;此外，傳統(tǒng)靜脈注射治療時(shí)，藥物輸入血流較快的中心靜脈時(shí)，由于藥物濃度高、滲透性強(qiáng)、刺激性大容易對(duì)患者的血管造成損害，而PICC 管輸注的藥物經(jīng)過(guò)中心靜脈到達(dá)外周時(shí)，能對(duì)藥物濃度完成迅速稀釋，緩解藥物對(duì)血管造成的不良反應(yīng)。
隨著PICC 導(dǎo)管應(yīng)用的推廣，臨床也發(fā)現(xiàn)了多種并發(fā)癥，如血流感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位及靜脈血栓，其產(chǎn)生原因主要有:
①晚期肺癌患者肺功能嚴(yán)重?fù)p傷，多伴隨咳嗽等癥狀，導(dǎo)致患者的胸腔壓力增大，血液回流，造成導(dǎo)管堵塞;另外由于封管及沖管方法不當(dāng)也可能引起導(dǎo)管堵塞。
②由于對(duì)PICC 置管患者固定時(shí)未使用合理的粘貼材料，導(dǎo)管固定不牢，在翻身時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管移位或脫出。
③肺癌患者在進(jìn)行治療時(shí)置管區(qū)域血液流動(dòng)緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，增大了靜脈血栓形成的可能性。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組中3 例出現(xiàn)血流感染，該并發(fā)癥與患者自身免疫力有關(guān)，其中有2例是因?yàn)樽陨硇l(wèi)生管理不佳而發(fā)生感染，1 例是因?yàn)槲催M(jìn)行無(wú)菌操作發(fā)生感染;堵管及血栓各12例、1 例，這是由于PICC 置管后局部血管血液流速減慢，導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物使血管收縮，加之患者血液呈高凝狀態(tài)，造成導(dǎo)管堵塞及血栓;導(dǎo)管脫出16 例，主要原因是護(hù)理人員在置管時(shí)深度不夠，導(dǎo)管固定不牢，未按要求粘貼敷料。
集束化護(hù)理策略是提高護(hù)理可行性、有效性及依從性的有效策略，其將護(hù)理的具體單元集合在一起，實(shí)現(xiàn)對(duì)難治疾病的綜合護(hù)理。集束化護(hù)理通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，明顯提高了護(hù)士的綜合素質(zhì);另外對(duì)研究組患者進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生也起到良好作用。本研究結(jié)果顯示，研究組堵管、導(dǎo)管脫出發(fā)生率低于對(duì)照組，一次置管成功率和護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0. 05)。
綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用于晚期肺癌患者的PICC 帶管維護(hù)，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，緩解護(hù)患關(guān)系。
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