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慢性心力衰竭患者尿白蛋白與肌酐比值測定的臨床意義
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下。臨床主要表現為呼吸困難、乏力和體潴留。慢性心力衰竭(CHF)是指持續存在的心力衰竭狀態，可以穩定、惡化或失代償。治療心衰的目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，而且針對心肌重構的機制，延緩和防止心肌重構的發展，降低心衰的住院率和死亡率。
摘要：目的 探討慢性心力衰竭(CHF)患者尿白蛋白與尿肌酐比值(UACR)測定的臨床價值。方法 96例CHF患者作為CHF組，其中心功能Ⅱ級39例，Ⅲ級31例，Ⅳ級26例。同期33例健康體檢者作為對照組。分別檢測兩組血清肌酐(Scr)、UACR、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室舒張末內徑(LVDd)和左室射血分數(LVEF)并進行比較分析。 結果 CHF組Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd均顯著高于對照組，LVEF顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級間Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd比較差異均有統計學意義(Ⅱ級<Ⅲ級<Ⅳ級，P<0.01或P<0.05)，三級間lvef比較差異有統計學意義(ⅱ級>Ⅲ級>Ⅳ級，P<0.01)。UACR與NT-proBNP及LVDd呈正相關(P<0.05)，與LVEF呈負相關(P<0.05)。結論 CHF患者UACR明顯升高，與心功能分級相關，臨床上可用于評估心力衰竭的嚴重程度。
關鍵詞：慢性心力衰竭;肌酐;心功能分級;尿白蛋白
心力衰竭(heart failure，HF)是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組綜合征，是各種心臟病的嚴重階段。根據我國2003年抽樣調查結果[1]，成人HF患病率為0.9%;發達國家HF患病率為1%～2%，每年發病率為0.5%～1.0%。隨著年齡的增加，HF患病率迅速增加，70歲以上人群患病率達10%以上。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者常常伴有蛋白尿，蛋白尿的增多會增加60%～80% HF的住院和30%～70%心血管疾病的死亡風險，并導致HF伴有蛋白尿患者的射血分數更低及心功能更差[2，3]。因此，尿白蛋白作為腎臟損傷的早期診斷指標越來越受到重視。通常認為24 h尿白蛋白定量是評價腎臟尿白蛋白排泄水平的金標準，但由于尿白蛋白與尿肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)的測定操作簡便、快速而敏感，且與24 h尿白蛋白定量密切相關[4]，因此，臨床上多采用UACR作為尿蛋白排泄水平的觀察指標。本研究對CHF患者檢測UACR及其他相關指標，探討其在評價HF嚴重程度方面的臨床價值。現報告如下。
一、資料與方法
1. 1 一般資料 選取96例2013 年1月～2015 年4月本院內科收治的CHF患者作為CHF組，符合美國心臟學會和美國心臟協會《2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的CHF 診斷標準[5]，美國紐約心功能分級(NYHA)為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①有雙側腎動脈狹窄、嚴重肝腎功能不全、腎病綜合征及腎炎等肝腎疾病者;②高鉀血癥;③器官移植;④惡性腫瘤;⑤甲狀腺功能亢進癥。其中，心功能Ⅱ級39例，Ⅲ級31例，Ⅳ級26例;男59例，女37例，平均年齡(64.9±16.3)歲。另選取同期在本院做健康體檢者33例作為對照組，其中男21例，女12例，平均年齡(63.5±15.8)歲，均無心血管病、糖尿病及肝腎等疾病史。兩組在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1. 2 方法 所有入選者均取清晨空腹靜脈血3 ml，經離心后分離血清待檢。血清Scr測定采用苦味酸尿素法。N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)測定采用免疫熒光法，試劑盒由北京利德曼生物科技有限公司提供。采用儀器為LX-20全自動生化分析儀，由專人按說明書嚴格進行操作。另取過夜晨尿測定UACR。彩色多普勒超聲診斷儀測量LVDd和LVEF以評價心臟功能。
1. 3 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗;兩變量之間的相關性采用直線相關關系分析。P<0.05表示差異有統計學意義。
二、結果
2. 1 兩組Scr及UACR比較 CHF組Scr水平及UACR均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。從心功能Ⅱ級到Ⅳ級，隨著心功能的惡化，患者Scr水平及UACR依次遞增(NYHAⅡ級<Ⅲ級<Ⅳ級)，兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01或P<0.05)。見表1。
2. 2 兩組NT-proBNP、LVDd及LVEF比較 CHF組NT-proBNP水平及LVDd顯著高于對照組，LVEF顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。從心功能Ⅱ級到Ⅳ級，隨著心功能的惡化，患者血NT-proBNP水平和LVDd依次遞增(NYHAⅡ級<Ⅲ級<ⅳ級)，lvef依次遞減(nyhaⅱ級>Ⅲ級>Ⅳ級)，兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。
2. 3 UACR與NT-proBNP、LVDd、LVEF的相關性分析 UACR與NT-proBNP呈正相關(r=0.739，P<0.05)，與LVDd呈正相關(r=0.653，P<0.05)，與LVEF呈負相關(r=-0.485，P<0.05)。
三、討論
CHF是一種嚴重的臨床綜合征，它不僅表現為心泵功能的衰退，往往還同時伴有腎臟、肺臟、肝臟等其他器官的功能異常，影響HF的病程和預后。因此，早期發現及處理與HF相伴隨的其他器官損害，是治療HF患者過程中與改善心功能同等重要的措施。HF伴有蛋白尿非常普遍，且蛋白尿的出現往往早于腎功能損害，蛋白尿產生的原因有[6-9]：①HF時交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)被激活，導致血流動力學的紊亂，造成腎小球內高壓力、高灌注和高濾過(簡稱“三高”)。②HF后期腎小管受到損害，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收白蛋白功能異常。③對HF伴有高血壓、糖尿病等合并癥的患者，由于血管內皮功能受損，早期出現微量蛋白尿，進而引起相應器官的功能障礙;隨著病情的進展，出現腎臟病理改變則會出現大量蛋白尿，也使患者的預后更差[2，3]。因此，監測蛋白尿的變化是一種有效預測HF患者以及HF伴有蛋白尿患者預后的重要方法。
微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)是全身內皮細胞受損的重要標志，也是腎臟受損的最敏感的早期預測因子。研究認為，檢測UACR為目前臨床上診斷MAU的最佳方法，在評估心力衰竭方面UACR比24 h尿白蛋白定量更有優勢且檢測方法簡單易行[4，10，11]。有研究顯示，采用UACR診斷的大量蛋白尿和微量蛋白尿分別使心源性死亡和HF入院風險增加75%和43%[12]。另有研究表明[6，7，13，14]，對已有心血管疾病風險的患者，降低蛋白尿的治療能預防HF的發生，改善患者預后。NT-proBNP是心臟內分泌活動的主要物質之一B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)產生過程中的伴隨產物，是反映心功能受損的生物標記[15]。引起BNP/NT-proBNP分泌增加的主要機制是心房壁或心室壁應力的增加，發生HF時心室壁張力增加，BNP/NT-proBNP的分泌明顯增多，其升高程度與心力衰竭的嚴重程度呈正相關，可以作為評定心力衰竭嚴重程度及判定預后的有效指標[1，16]。
本研究結果顯示，CHF組患者Scr、UACR、NT-proBNP、LVDd均較對照組明顯升高，而LVEF則較對照組明顯降低;且隨著心功能的惡化，患者Scr、UACR、NT-proBNP、LVDd水平依次遞增，LVEF水平依次遞減，差異均有統計學意義(P<0.01或P<0.05); UACR與NT-proBNP及LVDd呈正相關，與LVEF呈負相關。
總之，CHF患者UACR水平明顯升高，且與心功能分級相關，可用于評估心力衰竭的嚴重程度。
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