加強醫學生實踐能力培養的研究
臨床醫學是一門實踐性極強的應用學科，隨著現代科技和生產力的迅速發展，對人的創造性要求越來越強，對醫學生的能力要求越來越高，發展和造就醫學生的創造能力和實踐能力已經成為新時期醫學教育的出發點。因此，在現代醫學教學過程中不僅要重視啟發式和創造性教學，更應重視臨床課的實踐性教學，以培養醫學生的實踐能力。為實現這一目標，我們必須進一步解放思想、更新觀念，創新教育模式。我院是河北大學醫學部、北方學院醫學部、承德醫學院等高等院校的教學醫院，2003 年6 月正式確定為河北醫科大學附屬醫學院，2007 年9 月首次接收河北醫科大學大四、大五年級學生。本文結合我院2007～2009 年本科教學開展的情況，對臨床教學進行了多途徑、多方式的實踐與探索，并取得了一定的成績。
1 不斷提高臨床教師的帶教水平
要提高醫學生臨床實踐能力的培養質量，就必須有一支高素質的臨床教師隊伍。帶教老師不但要有扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗和高水平的臨床技能，還要有強烈的教學意識，熱心臨床實習的教學工作。我們的做法是：
①在學生實習的各科室中，通過培訓和考核選拔出業務精湛、熱愛臨床教學工作的中青年教師脫產帶教半年，為大四學生授課，安排每天上午講課，下午對所學內容準備好病例、病人，進行床邊教學達到臨床和實踐的結合。到大五安排每一位臨床帶教老師帶1名學生，實行導師負責制，帶教老師全面負責學生臨床見習、實習的具體工作，并輪流給學生進行小講座、病例討論、大講座、教學查房等教學活動。
②集體背課，每月初由教學管理人員、教學組長組織進行一次集體背課，分組進行，每組5名，分別講述擬授課的內容，然后大家分別提出意見、建議，教學組長匯總，和擬授課老師溝通。
③多媒體教學，不僅可把大容量集成化的教學信息資源通過大量的圖片、說明性文字等方式呈現在學生面前，而且可以通過錄像，模擬臨床診療，開發虛擬醫院，引入實例，靈活方便地進行啟發式教學，加強師生互動，也利于老師間學習交流，我們把教師的多媒體課件定期可在科室中公開交流，并定期組織教師進行課件比賽，這樣教師間可以相互借鑒，增加教學經驗，提高教學能力。
④在實習結束后，組織學生對導師進行橫向評估，對優秀導師給予表彰獎勵，并優先晉升、晉職，以提高教師的教學工作積極性，同時通過教學相長提高了教師自身的教學水平。
通過高水平教師的直接指導，使學生臨床綜合技能得到正規的、全面的培訓，為他們將來從事臨床工作打下了堅實的基礎。
2 強化學生基本技能的訓練
醫學畢業生是主要服務于基層的醫學人才，他們不能只是理論型、研究型人才，而要成為具有一定理論基礎和扎實專業知識，并具有較強實際工作能力和操作技能的人才。以骨髓穿刺術(以下簡稱骨穿)為例，它是內科臨床技能的一個重要組成部分，讓學生給病人進行骨穿，不僅僅是為了培養學生的動手能力，還可以強化學生臨床思維能力、與病人交流的能力和職業道德的培養。在骨穿操作教學中，要求學生將書本上的知識讀懂、讀透后觀摩教師操作的全過程。首先要加強學生無菌操作的訓練，就操作中容易出現的消毒、鋪巾方法錯誤、有菌和無菌器械混雜等問題給學生進行仔細講解并演示無菌操作，然后教師再給學生示范，示范時邊講解邊操作，從簡單詢問病史、穿刺點的選擇、消毒、鋪巾、麻醉、進針手法、抽取標本的速度及數量到推片都要一一講到，老師可以隨時提問，如：不同骨髓穿刺點的選擇有何區別；抽取骨髓的量為什么不宜過多；推片為什么要快等問題，讓學生自己去思考，加深理解，在進行3～5 次示范后，讓學生獨立操作，帶教老師在旁作指導，做到放手不放眼，及時提醒學生應注意的問題，直到完成全部操作過程，并反復培訓，保證每位實習生都能夠熟練地掌握骨穿操作技術。
3 提高學生觀察分析病情的能力
疾病的臨床表現是復雜多樣的，在臨床教學中應重視培養學生的臨床實踐能力，使他們能夠熟練地掌握疾病的診斷方法和治療原則，提高綜合分析和解決臨床實際問題的能力。如血液科的急性白血病病人在臨床上經常表現為起病突然，病情變化迅速，治療過程中并發癥多的特點，因此在遇到比較典型病例時，我們都積極組織學生參與病例的診治過程，讓他們自己觀察、記錄和分析病人的病情變化，注意病人的癥狀、體征與血象、骨髓象及其它輔助檢查指標的相關性，觀察病人治療前后各項指標的變化及臨床意義，根據病人病情變化提出治療建議，并與帶教老師的病情分析進行比較。每周組織專家和學生一起對疑難病例進行分析和討論，這不但使學生們加深了對理論知識的理解和記憶，也提高了他們學習血液病知識的興趣，增強了主動參與醫療工作的積極性。 4 循序漸進引導式教學
學生從書本進入臨床在臨床教學工作中，經常會出現學生頭腦中灌滿了各類醫學知識，但缺乏相應的臨床實踐經驗，遇到病人束手無策的現象。針對這種情況，我們通過長期實踐，摸索出一套漸進式、分析式的教學模式，其本質就是還原臨床實踐、剖析臨床思維方法的過程，讓學生身臨其境地去思考如何做出臨床診斷，并進行批判性評價。
具體做法是：從當前住院病人中，挑選1～3 例典型病例，分別由不同的學生準備病歷，病例討論時，一般有5 個左右學生參加，學生先匯報患者一般情況及主訴，然后讓每位學生說出自己將如何補充問診和為何如此問診，隨后再告知學生進一步的病史資料，逐步將所有病史資料告知完。然后，讓每位學生說出體格檢查應當重點注意什么及其理由，由淺到深，逐步進行到輔助檢查的選擇及分析和初步診斷的討論。在每一個環節，都要剖析決策行為的理由，特別是對于所做的輔助檢查，都要從決策分析角度做出相應評價，杜絕大撒網式的本本主義思維方式。如此，學生們可以經歷一次從頭到尾全過程診治患者的經歷，并做出自己的診治決策，同時在與教師、同學們的觀點碰撞中，得到臨床思維的鍛煉。
這種教學模式開展后，在一定程度上彌補了學生自行診治患者時的緊張和盲目，鍛煉了學生的臨床思維能力，有助于學生們從書本走進臨床，受到學生們的廣泛歡迎。臨床實習引導學生把醫學理論與臨床實踐相結合，是培養學生創新精神和實踐能力的重要途徑，是醫學生向醫生成長的必由之路。臨床知識、臨床技能和臨床思維能力的培養是培養高素質醫學人才的關鍵，臨床實習帶教老師應通過各種生動活潑的教學方式，強化學生的醫學知識，提高學生的臨床實踐能力，才能培養出合格的醫學人才。
5 基于問題的學習方法
醫學是一門實踐性很強的學科，學生將來走向社會，服務于社會，要有較強的實踐動手能力和應變能力。加強實踐教學是培養醫學創新人才的主要途徑。針對傳統醫學教學模式的諸多弊端，在廣泛借鑒國內外醫學教育改革經驗的基礎上，我們推出以能力培養為主線，以問題導向、師生互動為主要教學方法，以提高學生綜合素質為目標的全新的教學模式。“基于問題的學習法”(Problem—BasedLearning，簡稱PBL)也稱作問題式學習，強調以學生的主動學習為主，通過基于解決問題為目的的實踐活動而進行直接學習。激發醫學生興趣的莫過于臨床問題，讓學生先接觸到真實的病人和病情，使醫學生主動參與教學過程，改灌輸式教學法為啟發式教學法，提前將思考內容交給醫學生，每節課核心內容都適時展開提問和討論。讓醫學生帶著疑問聽課，帶著興趣思考，不僅對所講內容加深了印象，加深了理解，而且鍛煉了醫學生的臨床思維能力。教學中應增加見習時間及床邊教學機會，使醫學生的理論知識更好地與臨床實際結合，鍛煉醫學生分析問題和解決問題的能力，改變以往見習以聽為主的局面，增加醫學生的參與意識與動手機會。通過讓學生盡早和更多地接觸到臨床，讓學生耳濡目染，體驗醫護人員性質，體驗醫學的社會價值，加深對中西醫學術思想和辨證思維的認識，這不僅有利于提高學生的論知識、概念在生動、直觀的臨床過程中加深理解，由感性認識上升為理性認識，從而強化了理論教學的效果。
我們在西醫內科學首先進行了改革，使學習與任務或問題掛鉤，設計真實性任務，使學生投入于問題中，進行自主探究，代替以往的以教師灌注教學的被動、間接式接受知識的傳統教學模式，取得了良好的效果。
總之，醫學生臨床實踐能力的高低，對今后獨立從事醫療工作起著關鍵作用。作為臨床教學管理人員要積極思考，勤于觀察，認真總結，不斷探索，找出符合臨床教學改革的辦法與措施，進一步提高醫學生臨床實習質量。同時，我們還應吸取現代科學新知識、新技術、新方法，不斷加強醫學教育的發展和完善，培養出既有一定理論水平，又能夠解決臨床實際問題的復合型人才。
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