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婦產(chǎn)科主治醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤
【妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤】
60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。
【侵蝕性葡萄胎病理特征】
大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織;鏡下特點(diǎn)：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良，但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見(jiàn)絨毛陰影。
【絨癌病理特征】
大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定形態(tài)，伴出血壞死;鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死。
【臨床表現(xiàn)(無(wú)轉(zhuǎn)移)】
不規(guī)則陰道流血;子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大;卵巢黃素化囊腫;腹痛;假孕癥狀;
【臨床表現(xiàn)(轉(zhuǎn)移性)】
原發(fā)灶癥狀;轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺轉(zhuǎn)移 — 常見(jiàn);陰道轉(zhuǎn)移 — 第二常見(jiàn);肝，腦轉(zhuǎn)移 — 主要致死原因;其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等。
【臨床診斷】
癥狀和體征：葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征。考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能;血β-HCG測(cè)定：葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)。
【葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)】
① 血β-HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)(± 10%)，并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日;②血β-HCG測(cè)定3次升高(>10%)，并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日;③血β-HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)。排除妊娠物殘留或再次妊娠。
【非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)】
足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上血β-HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升，排除妊娠物殘留或再次妊娠;胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移;CT ：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移;磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移;超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移;
【組織學(xué)診斷】
侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見(jiàn)到絨毛或退化的絨毛陰影;絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的。
【治療原則】
以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療;根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療。
【治療】
①化療：
毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等;
防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查。了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理;
化療停藥指征(低危GTN)：血β-HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予1個(gè)療程化療，對(duì)于化療過(guò)程中血β-HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療;
首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥;對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療;
②手術(shù)治療：主要作為輔助治療，對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用;包括：全子宮切除術(shù);病灶剜出術(shù);肺葉切除術(shù);
③放射治療：主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶;
④耐藥復(fù)發(fā)病例的治療。
【隨 訪】嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎。第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。
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