內科主治醫師輔導：急性腎小球腎炎

內科主治醫師輔導：急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現的一組疾病。其特點為急性起病，患者出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質血癥，多見于鏈球菌感染后。

　　一、病因和發病機制

　　常因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道感染多見于扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。胞漿或分泌蛋白的某些成份為主要致病抗原，導致免疫反應后可通過循環免疫復合物而致病。腎小球內的免疫復合物導致補體激活、中性粒細胞及單核細胞浸潤，導致腎臟病變。病理類型為毛細血管內增生性腎炎。

　　二、臨床表現

　　多發生于兒童，男性多于女性。常有1~3周潛伏期。

　　1.尿異常有腎小球源性血尿。可有肉眼血尿常為起病第一癥狀，可伴有輕、中度蛋白尿，少數患者可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細胞外，早期尚可見白細胞和上皮細胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細胞管型乃至WBC管型。

　　2.水腫80%以上有水腫，典型表現為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數嚴重者可波及全身。大量Pr尿導致腎病綜合征時可出現腹水。(與心源性水腫如何鑒別?)

　　3.高血壓有一過性輕、中度高血壓，利尿后血壓可逐漸恢復正常。少數可出現嚴重高血壓，甚至高血壓腦病。

　　4.腎功能異常起病早期可因腎小球濾過率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數患者甚至少尿(<400mL/d)。腎小球功能可一過性受損，表現為輕度氮質血癥。多于1~2周后尿量漸增，腎小球功能于利尿后數日可逐漸恢復正常。僅有極少數患者可表現為急性腎衰竭，很象急進型腎炎。

　　5.免疫學檢查異常起病初期血清C3及總補體下降，于8周內漸恢復正常(較特異改變，考生需牢記)，患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高，部分患者起病早期循環免疫復合物及血清冷球蛋白可呈陽性。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　于鏈球菌感染后l~2周發生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質血癥等急性腎炎綜合征表現，伴有清C3下降，病情于發病8周內逐漸減輕至完全恢復正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。必要時對腎活檢可明確診斷。

　　與以下疾病相鑒別

　　1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病

　　(1)其他病原體感染后急性腎炎常見于多種病毒感染極期或感染后3~5天，病毒感染后急性腎炎多數臨床表現較輕，常不伴血清補體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。

　　(2)系膜毛細血管性腎小球腎炎經常伴腎病綜合征，病變持續無自愈傾向。50%~70%患者有持續性低補體血癥即血清C3持續降低，8周內不恢復。

　　(3)系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病)

　　部分患者有前驅感染可呈現急性腎炎綜合征，患者血清C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數小時至數日內出現肉眼血尿，血尿可反復發作，部分患者血清IgA升高。

　　2.急進性腎小球腎炎又稱新月體腎炎，常早期出現少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時，應及時作腎活檢以明確診斷。

　　3.全身系統性疾病腎臟受累，系統性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎等可呈現急性腎炎綜合征，但伴有其他系統受累的典型臨床表現和實驗室檢查。

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