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藥學人員必學：骨性、類風濕關節炎
目前全世界關節炎患者有3.55億人。藥學人員一起來學習骨性關節炎和類風濕關節炎!
骨性關節炎(OA)
以關節軟骨退行性病變及繼發性骨質增生為主要改變的慢性關節疾病。好發于膝、髖、手、足、脊柱等負重或活動較多的關節。病理可見滑膜增生、關節積液。
臨床表現
(1)反復發作的關節炎
疼痛、腫大、僵硬，和進行性的關節活動受限，伴有韌帶穩定性下降以及肌肉萎縮。
(2)負重關節的骨關節炎
會引起步態異常，增加跌倒風險。影響外出活動，嚴重影響生活質量。
(3)X線表現
早期檢查正常，逐漸出現關節間隙狹窄、軟骨下骨質硬化及囊性變、關節邊緣骨贅形成、關節內游離骨片。嚴重者可以出現關節變形和半脫位。
治療
目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節功能，改善生活質量。
非藥物治療
超重和肥胖者減重。鍛煉、關節功能訓練，肌力訓練。
物理治療：主要增加局部血液循環、減輕炎癥反應，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經皮神經電刺激(TENS)等。
輔助工具：如手杖、拐杖、助行器等;矯形支具或矯形鞋。
藥物治療1局部藥物治療
對于手和膝關節OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。可使用NSAIDs 的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs 擦劑(辣椒堿等)。局部外用藥可以有效緩解關節-中度疼痛，且不良反應輕微。對于中-重度疼痛可聯合使用局部藥物與口服NSAIDs。
2全身鎮痛藥物
依據給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。
(1)用藥原則
①用藥前進行風險評估，關注潛在內科疾病風險。
②根據患者個體情況，劑量個體化。
③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用。
④用藥3 個月，根據病情選擇檢查血、大便常規、大便潛血及肝腎功能。
(2) 用藥方法
①OA 伴輕-中度疼痛患者通常首選對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg，如果有肝腎疾病、攝入危險劑量酒精時、老年人，應減半量;
②對乙酰氨基酚治療 效果不佳的OA 患者，可個體化使用NSAIDs。如果患者胃腸道不良反應的危險性較高，可選用非選擇性NSAIDs 加用抑酸藥物(H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑)或米索前列腺等胃黏膜保護劑，或選擇性COX-2 抑制劑。
③其他鎮痛藥物NSAIDs 治療無效或不耐受的OA 患者，可選用曲馬多.
3關節腔注射
①透明之酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯合關節腔注射透明之酸鈉，注射前應抽吸關節液。
②糖皮質激素
4改善病情類藥物及軟骨保護劑
包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。
用藥注意
1. NSAIDs可出現不良反應：
①胃腸道 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等;
②腎臟 腎灌注量減少，出現水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質性腎炎，嚴重者發生腎壞死致腎功能不全。
③血液系統 外周血細胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血。
④少數患者發生過敏反應(皮疹、哮喘)，肝功損害，以及耳鳴、聽力下降和無菌性腦膜炎等。
2.選擇性COX-2抑制劑與非選擇性的傳統NSAIDs相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。無論選擇何種NSAIDs，劑量都應個體化。只有在1種NSAIDs足量使用1 ~2周后，無效才更改為另1種;避免同時服用≧兩種NSAIDs。
3.老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應，但同時應警惕心肌梗死風險。
患者教育
1重在預防
注意關節保暖。避免關節過度勞累，避免不良姿勢，減少不合理的運動，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯。減少負重。肥胖者應適當減體重，體育鍛煉適量。
2早期就診
出現關節彈響，關節酸痛、關節僵硬癥狀應重視，早期就診是治療的關鍵。
3休息與運動
急性期減少運動，注意休息，適當活動，防止關節攣縮;慢性期制定適宜的運動計劃，改善或防止關節功能不全和殘障。
類風濕關節炎(RA)
一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病。 其特征是手、足多個小關節的對稱性、侵襲性關節炎癥，經常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節畸形及功能喪失。
臨床表現
(1)晨僵。
(2)多關節炎，特別累及手關節，對稱性關節腫痛。關節畸形。
(3)皮下結節。
(4)類風濕因子陽性、抗環狀瓜氨酸抗體陽性、血沉增快。
(5)手和腕關節X線片顯示受累關節骨侵蝕或骨質疏松。
(6)RA還可有多系統損害改變，如間質性肺炎、血管炎、腎損害等，需要與其他疾病鑒別。
(7)關節畸形影響軀體功能，疼痛可以引起抑郁。
常用藥物治療方案治療的目標除了控制癥狀，更為關鍵的是要應用改善病情的藥物，延緩病情發展，避免致殘。常用藥物分為五大類：非甾類抗炎藥(NSAIDs)、改善病情的抗風濕藥(DMARDs)、生物制劑、糖皮質激素和植物藥。
NSAIDs
通過抑制環氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。包括環氧化酶-1(COX-1)和環氧化酶-2(COX-2)。
由于NSAIDs 使前列腺素的合成減少，可出現相應的不良反應，包括胃腸道、腎臟、肝臟、血液系統不良反應，少數患者發生過敏反應(皮疹、哮喘)
以及耳鳴、聽力下降，無菌性腦膜炎等。選擇性COX-2 抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統NSAIDs相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。DMARDsRA 一經診斷即開始DMARDs 治療。雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進展的療效。通常首選甲氨蝶呤，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。
1甲氨蝶呤(MTX)
口服、肌注或靜注均有效。多采用每周1次給藥。常見的不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發、皮疹，少數出現骨髓抑制，聽力損害和肺間質變。也可引起流產、畸胎和影響生育力。服藥期間，應定期查血常規和肝功能。
2柳氮磺吡啶(SSZ)
一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量，每日250~500mg開始,如4個月內無明顯療效，應改變治療方案。主要不良反應有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
3來氟米特(LEF)
劑量為10~20mg/d。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶升高、皮疹、脫發和一過性白細胞下降等。服藥初期應定期查肝功能和白細胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。
4抗瘧藥氯喹和羥氯喹兩種
起效慢，服藥3~4個月療效達高峰，至少連服6個月后才能宣布無效，有效后可減量維持。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網膜的色素上皮細胞，引起視網膜變性而致失明，服藥半年左右應查眼底。另外，用藥前后應查心電圖，有竇房結功能不全，心率緩慢，傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疼、瘙癢和耳鳴等。
5青霉胺
250~500mg/d，見效后可逐漸減至維持量250mg/d。不良反應較多，長期大劑量用可出現腎損害和骨髓抑制等，及時停藥多數能恢復。
6金諾芬
為口服金制劑，初始劑量3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療。常見的不良反應有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝腎損傷、白細胞減少、嗜酸細胞增多、血小板減少或全血細胞減少、再生障礙性貧血。還可出現外周神經炎和腦病。應定期查血尿常規及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。
7硫唑嘌呤(AZA)
口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/kg/日，通常100mg/d，維持量50mg/d。不良反應有脫發，皮疹，骨髓抑制(血小板減少、貧血)，胃腸反應有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現致畸，長期應用致癌。服藥期間應定期查血常規和肝功能等。
7環孢素(Cs)
用于重癥RA。常用劑量3~5mg/(kgd)。主要不良反應有高血壓、肝腎神經系統損害、繼發感染、腫瘤以及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。不良反應的嚴重程度、持續時間均與劑量和血藥濃度有關。服藥期間應查血常規、血肌酐和血壓等。
9環磷酰胺(CYC)
在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。
生物制劑(1)腫瘤壞死因子(TNF-α)拮抗劑
包括依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗。
(2)白細胞介素-6(IL-6)拮抗劑
用于中~重度RA。
(3)IL-1拮抗劑
阿那白滯素是目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑。
(4)抗CD20單抗
利妥昔單抗主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動性RA。
(5)細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4免疫球蛋白(CTLA4-Ig)
阿巴西普(Abatacept)用于治療病情較重或TNF-α拮抗劑反應欠佳的患者。
糖皮質激素
能迅速減輕關節疼痛、腫脹，在關節炎急性發作、或伴有心、肺、眼和神經系統等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而調整。
小劑量糖皮質激素(每日潑尼松10mg 或等效其他激素)可緩解多數患者的癥狀，并作為DMARDs 起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs 療效不滿意時的短期措施，必須糾正單用激素治療RA 的傾向，用激素時應同時服用DMARDs。植物藥制劑(1)雷公藤 雷公藤多苷30-60mg/d，分3 次飯后服。主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經。
(2)青藤堿
(3)白芍總苷
用藥注意
RA治療藥物多種，聯合用藥時應注意前述每類藥物的作用機制及不良反應，詳見前文各類藥物使用注意事項及監測指標，尤其注意血象、肝腎功能、大便潛血情況，要在臨床醫生指導下規律使用，定期隨診。
患者教育(1)RA是一種慢性、以關節癥狀為主的全身性炎癥性疾病，需要早期治療、長期治療，避免致殘;(2)需要定期監測血常規、肝腎功能;定期就診，評估病情，調整治療方案。同時預防骨質疏松.
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