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2015廣州職工醫保新規解讀
廣州職工醫保新規：社區醫院就診 醫保最高報八成
從明年1月1日起，廣州市職工醫保將正式實施門診統籌及“門特”新規，參保人在大醫院就醫前是否由社區基層醫院“轉診”，將成為醫保門診報銷比例差別的依據，其報銷待遇差距將達10%，而參保人今后在社區基層醫院就診，享受到的醫保報銷比例也將提高5%，達到80%。
此外，根據“門特”新規，乙肝的醫保報銷將從目前的“門慢”調整至“門特”管理，職工醫保的醫保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月，居民醫保也由100元/月提升至420元/月。
兩項新規均下月起實施
12月5日，廣州市人社局、財政局以及衛生局聯合下發了《關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》以及《關于廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準的通知》，兩項新規均從明年1月1日起實施。
根據門診統籌新規的規定，參保職工的門診選點依然維持在一大一小兩家醫院。但到社區醫院門診治療，醫保報銷比例將從目前的75%提升到80%。經基層選定醫療機構轉診后30日內，在其他選定醫療機構和指定專科醫療機構(俗稱“大醫院”)就醫的，報銷比例將從目前的50%提升55%，如未經基層選定醫療機構轉診直接到大醫院就醫，報銷比例則降為45%。同時，醫保基金每月最高支付的門診待遇上限依然是300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。
報銷待遇差距將達10%
根據門診統籌新規的規定，未經基層選定醫療機構轉診到其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫，統籌基金的支付比例為45%。
以參保人周先生為例，從明年起，周先生選定了家附近的一家社區醫院以及廣東省人民醫院為“一大一小”的定點醫院，今后周先生經社區醫院轉診后到省醫就醫可以享受55%的醫保報銷比例，未經轉診到省醫就醫就只能享受45%的報銷比例。
但如果周先生前往中山大學第一附屬醫院就醫時，就無法享受醫保報銷的優惠。然而，周先生需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專科醫院就醫時，無須辦理定點也能享受45%的醫保報銷比例。
此外，新規規定，參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇;參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病社會醫療保險待遇的部分，不再重復享受普通門診統籌待遇。
而對于已辦理長期異地就醫的參保人員也有相應照顧，新規中規定以本人職工社會醫療保險月繳費基數為基數，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準，由統籌基金包干支付普通門診統籌待遇。
乙肝醫保支付額度提三倍
從明年元旦起實施的“門特”新規也給廣大參保人帶來了不少利好消息。之前，備受參保人質疑的“乙肝”醫保報銷，將從目前的“門慢”調整至“門特”管理，職工醫保參保人每月可享受的醫保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月，居民醫保參保人患乙肝后進行治療，其醫保支付額度也由100元/月提升至420元/月。
此外，艾滋病病毒感染門診治療也將納入“門特”項目，職工醫保每人每月800元，居民醫保每人每月560元，而小兒腦癱患者也能享受到居民醫保每人每月560元的報銷額度。“門特”新規還進一步擴大了可開展家庭病床治療的準入范圍，增加了65歲以上患慢性疾病長期臥床不起需治療的情形。
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