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2016湖北省基本醫療保險定點醫療機構醫保服務行為管理規則
《湖北省基本醫療保險定點醫療機構醫保服務行為管理規則(暫行）》出臺，具體有什么內容？下面跟yjbys小編來看看！
湖北省基本醫療保險定點醫療機構醫保服務行為管理規則(暫行)
第一章 總 則
第一條 為了規范基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)的醫保服務行為，推進定點醫療機構醫保服務誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《中華人民共和國執業醫師法》(以下簡稱《執業醫師法》)等法律、法規和國家有關規定，結合我省基本醫療保險工作實際，制定本規則。
第二條 本規則所稱的醫保服務行為是指定點醫療機構及其工作人員(包括醫師、護士、藥學技術人員、醫技人員、管理服務人員等)為基本醫療保險參保人員就醫提供服務時所發生的診療、護理、用藥和醫用材料使用、收費管理和費用結算等行為。
第三條 各級衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療服務的管理。
各級人力資源社會保障部門負責本行政區域內定點醫療機構醫保服務行為的監管。
各統籌地區社會保險行政部門負責對本行政區域內執行本規則的情況進行指導和監督，將定點醫療機構醫保服務情況按照社會信用體系建設的有關規定納入其管理范圍。
各統籌地區基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責對本行政區域內定點醫療機構的醫保服務行為實施日常監管。
第二章 記分管理
第四條 對定點醫療機構和醫保服務醫生的違法違規行為，除按《社會保險法》、《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)》和醫療保險服務協議追究相應法律責任和經濟責任外，還同時實行誠信檢查記分管理。
定點醫療機構應對本單位醫保服務行為實施嚴格管理，及時將查處的醫保服務違法違規情況報告所在統籌地區經辦機構，情節嚴重的應同時報告所在統籌地區衛生計生行政部門。
各統籌地區經辦機構負責對本行政區域內定點醫療機構及其工作人員的醫保服務行為實施檢查。檢查方式包括：
1、信息網絡監控;
2、組織定期檢查或針對突出問題實施專項檢查;
3、聘請第三方審計查實;
4、接受舉報并查證核實;
5、其他適當方式。
第五條 定點醫療機構年度初始分按以下公式計算：床位數×50%+醫保服務醫生數×50%。按上述公式計算初始分不足100分的定為100分。統籌地區經辦機構對違法違規行為實施扣分，扣分情況須定期向同級社會保險行政部門報告，并錄入定點醫療機構醫保服務行為誠信記錄。
第六條 定點醫療機構違法違規行為按如下標準扣分：
(一)醫保服務醫生因違反《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則(暫行)》，一次未扣滿12分的，每發生1人次，相應扣減所屬定點醫療機構0.5分;一次被扣滿12分或年度累計被扣滿12分的，每發生1人，相應扣減所屬定點醫療機構10分;被扣分的醫保服務醫生占所屬定點醫療機構在冊醫保服務醫生總數百分之五以上的，按相應比例扣減定點醫療機構初始分，但最高不超過20%。
(二)定點醫療機構有下列情形之一者，每一例扣減定點醫療機構10分：
1、采取將為參保人員進行檢查治療的收入與醫師及醫師所在科室收入直接掛鉤的;
2、超出當次住院疾病診療范圍之外的項目收費、分解收費項目收費、重復收費以及收費與醫囑、費用清單不相符的;
3、分解住院;
4、拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫療保險基金損失。
(三)定點醫療機構有下列情形之一者，每一例扣其定點醫療機構初始分的10%：
1、多人串通實施違法違規醫保服務行為的;
2、編造虛假證明材料，虛開診療和藥品費用票據，套取醫療保險基金經費的;
3、違反《社會保險法》的規定，將不屬于基本醫療保險基金支付范圍的費用納入基本醫療保險基金支付范圍的;
4、有嚴重違法違規行為，被參保人員投訴或被舉報，造成重大后果或嚴重社會影響的。
(四)有未列入上述三項范圍內的其他醫保服務違法違規行為的，根據其危害程度和情節輕重，酌情扣分。
第七條 對定點醫療機構的檢查扣分情況，由所在統籌地區經辦機構書面通知其定點醫療機構，定點醫療機構有異議的，可在接到書面通知之日起七個工作日內向同級社會保險行政部門申請復核，經復核事實清楚、證據確鑿、認定準確的維持原結論;確有不當或錯誤的，重新作出結論。
第三章 獎勵與約束
第八條 建立定點醫療機構醫保服務行為誠信檢查記分公示制度。各統籌地區社會保險行政部門對行政區域內定點醫療機構誠信檢查記分情況等進行定期公示，對模范遵守執行《社會保險法》等法律法規和本規則的規定，誠信為參保人員服務的給予獎勵，對年度扣分達到年度初始分60%以上的列入誠信失信名單。
第九條 定點醫療機構年度扣分未達到年度初始分60%的，由其定點醫療機構提出違法違規行為整改方案，限期整改。
定點醫療機構年度扣分達到年度初始分60%以上但未達到80%的，由所在統籌地區社會保險行政部門對其提出警告，并暫停其醫保服務違法違規情況最嚴重科室醫保服務三至六個月。
定點醫療機構年度扣分達到年度初始分80%以上的，由所在統籌地區社會保險行政部門向社會公開通報其醫保服務的違法違規情況，并暫停其醫保服務三至六個月。
定點醫療機構扣完年度初始分的，由所在統籌地區社會保險行政部門向社會公開通報其醫保服務的違法違規情況，由其簽約的經辦機構解除醫保服務協議，當年及次年不再與其簽訂醫保服務協議。
第十條 定點醫療機構的誠信檢查記分情況是其醫保服務評級的重要基礎數據。凡扣分達到年度初始分40%以上的不得參評A級定點醫療機構;達到30%以上的不得參評AA級定點醫療機構;達到20%以上的不得參評AAA級定點醫療機構。
定點醫療機構的誠信檢查記分情況是其住院醫療費用總額控制考核評分的重要依據。根據當年基本醫療保險基金收支情況，凡誠信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有總額預付比例基礎上，另再調高其總額預付比例5%左右;誠信檢查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可視情況適當調高其基本醫療保險支付總額額度;誠信考核扣分高于年度初始分50%的應調低其基本醫療保險基金支付總額預付比例。
第十一條 定點醫療機構及其工作人員醫保服務的違法違規行為，由相應的人力資源社會保障部門依法依規給予處理處罰;情節嚴重的，通報相應的衛生計生行政部門;涉嫌構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第四章 附 則
第十二條 本規則與基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施意見、基本醫療保險付費總額控制經辦指導意見、基本醫療保險定點服務協議等一并執行，有不一致的按本規則的規定執行。
第十三條 本規則作為基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的必備條款。
第十四條 本規則由省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第十五條 本規則自公布之日起施行。
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