沈陽市大學(xué)生醫(yī)保政策

沈陽市大學(xué)生醫(yī)保政策

　　為進一步做好大學(xué)生醫(yī)療保障工作，國務(wù)院決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。如下為沈陽市大學(xué)生醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容，僅供參考!

　　沈陽市大學(xué)生醫(yī)保政策

　　大學(xué)生醫(yī)療費用報銷比例

　　根據(jù)《通知》規(guī)定，大學(xué)生醫(yī)療待遇按照一定比例報銷，具體如下。

　　各等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用報銷比例一覽表 單位：元

費用發(fā)生地	醫(yī)療 類別	醫(yī)療機構(gòu)級別 或發(fā)生狀況	統(tǒng)籌基金 起付標(biāo)準(zhǔn)	統(tǒng)籌基金支付比例	個人自付 比例	醫(yī)療待遇
沈陽市（包括市內(nèi)9區(qū)3縣1市）	門診規(guī)定病種	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 （門診部、衛(wèi)生所）	0	85％	15％	統(tǒng)籌  基金  年最  高支  付限  額10  萬元
		一級	0	80％	20％
		二級	0	70％	30％
		三級	0	60％	40％
		特大型三級	0	55％	45％
	住院	一級（含社區(qū)）	100	80％	20％
		區(qū)屬二級	150	75％	25％
		市屬二級	200	70％	30％
		三級	300	60％	40％
		特大型三級	500	55％	45％
外省、市	住院	實習(xí)地點住院治療	300	60％	40％
		寒、暑假回家探親	500	55％	45％
		經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外就醫(yī)	1000	45％	55％

　　注：1.急診搶救死亡發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例50%;

　　2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)門診急診搶救留觀并符合住院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)住院治療的，其留觀期間符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付比例50%，個人自付50%;不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付;

　　3.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用)。但精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核4種疾病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的通知

　　各區(qū)縣(市)勞動和社會保障局、財政局、民政局及參保人員:

　　為了貫徹落實黨中央國務(wù)院新的醫(yī)改政策精神，扎實做好民生工程，努力提高廣大參保居民的醫(yī)療保險待遇水平，降低參保居民的個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的作用，經(jīng)研究決定，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策及待遇作如下調(diào)整：

　　一、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部分參保人員的政府補助標(biāo)準(zhǔn)

　　提高分類救助低保人員參保補助標(biāo)準(zhǔn)，即分類救助低保人員參保由政府全額補助，個人不繳費。

　　分類救助低保人員是指：70歲以上高齡老人、二級以上重度殘疾人員、不能自理的'重病人員、大學(xué)生、喪偶單親人員、60歲以上其它傷殘等級的殘疾人員、60歲以上能夠自理的重病人員、優(yōu)撫對象等八類低保人員。

　　二、調(diào)整成年及老年居民醫(yī)療保險年最高支付限額

　　將成年居民及老年居民醫(yī)療保險年最高支付限額調(diào)整到10.5萬元，其中：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為5.5萬元，大額補充醫(yī)療保險年最高賠付限額為5萬元。

　　三、將在校學(xué)生及其他未成年人的意外傷害住院醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生及其他未成年人因意外傷害住院發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用將由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予支付。

　　意外傷害的住院醫(yī)療及就醫(yī)管理、統(tǒng)籌基金支付范圍、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例與疾病住院相同。

　　四、增加門診規(guī)定病種種類，調(diào)整門診規(guī)定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)門診規(guī)定病種種類：

　　1、在校學(xué)生及其他未成年人增加的門診規(guī)定病種種類：器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、I型糖尿病和伴有并發(fā)癥的Ⅱ型糖尿病、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、再生障礙性貧血。

　　2、成年和老年居民增加的門診規(guī)定病種種類：器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、陳舊性心肌梗塞、伴有并發(fā)癥的糖尿病、3期高血壓病、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥。

　　(二)門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　各門診規(guī)定病種年統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)詳見下表。

　　門診規(guī)定病種的年統(tǒng)籌基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)

門診規(guī)定病種名稱	年統(tǒng)籌基金支付限額（元）
器官移植抗排斥反應(yīng)治療	10000
慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療（僅限1年）	10000
糖尿病	1000
高血壓病	1000
陳舊性心肌梗塞	1000
惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療	1000
慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療	1000
系統(tǒng)性紅斑狼瘡	1000
銀屑病（膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病）	1000
骨髓增生異常綜合癥	1000
再生障礙性貧血	1000

　　經(jīng)認(rèn)定患有兩種或兩種以上(除尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植抗排斥反應(yīng)、慢性病毒性丙型肝炎外)門診規(guī)定病種的，在其中一種門診規(guī)定病種年統(tǒng)籌基金支付限額的基礎(chǔ)上再增加300元;經(jīng)認(rèn)定患有尿毒癥或惡性腫瘤或器官移植抗排斥反應(yīng)或慢性病毒性丙型肝炎，并同時患有其他門診規(guī)定病種的，給予兩個病種的年統(tǒng)籌基金支付限額;經(jīng)認(rèn)定同時患有括號內(nèi)(尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植抗排斥反應(yīng)、慢性病毒性丙型肝炎)兩種或兩種以上門診規(guī)定病種的，給予兩個或兩個以上各門診規(guī)定病種的年統(tǒng)籌基金支付限額;經(jīng)認(rèn)定同時患有括號內(nèi)(尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植抗排斥反應(yīng)、慢性病毒性丙型肝炎)兩種或兩種以上門診規(guī)定病種、并還同時患有其他門診規(guī)定病種的，在給予兩個或兩個以上各門診規(guī)定病種的年統(tǒng)籌基金支付限額的基礎(chǔ)上再增加300元。患有惡性腫瘤門診規(guī)定病種的，既實施放療、膀胱灌注化療，又實施其它抗腫瘤藥物治療的，各項治療的統(tǒng)籌基金支付限額可以累加給付。

　　(三)取消門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例、個人自付比例

　　1、取消門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：取消《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理暫行辦法》(沈勞社發(fā)〔2007〕45號)中規(guī)定的各等級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員因門診規(guī)定病種在門診就醫(yī)時不再支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，直接享受醫(yī)療保險待遇。

　　2、調(diào)整門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例及個人自付比例：

　　將居民基本醫(yī)療保險各類參保人群門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例、個人自付比例統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后的各等級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例和個人自付比例分別為:

　　選定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(門診部、衛(wèi)生所)等定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為85%、個人自付比例為15%;

　　選定在一級定點醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個人自付比例為20%;

　　選定在二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為70%、個人自付比例為30%;

　　選定在三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為60%、個人自付比例為40%;

　　選定在特大型三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為55%、個人自付比例為45%。

　　(四)門診規(guī)定病種的認(rèn)定、就醫(yī)及結(jié)算管理：

　　門診規(guī)定病種的認(rèn)定程序及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種和門診規(guī)定病種相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。I型糖尿病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

　　門診規(guī)定病種的就醫(yī)及結(jié)算管理按照《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理暫行辦法》(沈勞社發(fā)〔2007〕45號)和《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理暫行辦法》(沈勞社發(fā)〔2009〕4號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　五、調(diào)整住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和個人自付比例

　　調(diào)整《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施細(xì)則》(沈勞社發(fā)〔2007〕44號)規(guī)定的參保人員因疾病住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和個人自付比例。

　　(一)調(diào)整住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

　　在校學(xué)生及其他未成年人的住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，繼續(xù)按照《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施細(xì)則》(沈勞社發(fā)〔2007〕44號)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　對成年居民及老年居民住院的各等級定點醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)將作相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整后的成年居民及老年居民的住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為200元、區(qū)二級定點醫(yī)療機構(gòu)為300元、市二級定點醫(yī)療機構(gòu)為400元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)為600元、特大型三級(特指中國醫(yī)大附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)大附屬第二醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)定點醫(yī)療機構(gòu)為900元。

　　(二)調(diào)整住院統(tǒng)籌基金支付比例和個人自付比例

　　將在校學(xué)生及其他未成年人、成年人、老年人的住院統(tǒng)籌基金支付比例、個人自付比例統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后的各等級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院統(tǒng)籌基金支付比例和個人自付比例分別為:

　　一級定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個人自付比例為20%;

　　區(qū)二級(含比照區(qū)二級)定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例為75%、個人自付比例為25%;

　　市二級(含比照市二級)定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例為70%、個人自付比例為30%;

　　三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例為60%、個人自付比例為40%;

　　特大型三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例為55%、個人自付比例為45%。

　　非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假和法定假回家探親期間，因疾病住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、統(tǒng)籌基金支付比例55%、個人自付比例為45%。

　　六、將急診搶救轉(zhuǎn)住院人員的留觀搶救期間符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍

　　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)門診急診搶救留觀并符合住院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)住院治療的，其留觀期間符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%;不符合住院的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　七、職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)居民醫(yī)保后個人帳戶返還問題

　　符合由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，其職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的結(jié)余資金，允許以現(xiàn)金方式返還給個人。

　　八、在校學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇期問題

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在校學(xué)生，自2009年9月起，按照年度繳納醫(yī)療保險費，待遇期自當(dāng)年9月1日至次年12月31日。

　　九、居民基本醫(yī)療保險開展按月申報業(yè)務(wù)

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自2010年度開始實行按月申報核定業(yè)務(wù)，可參照沈勞社發(fā)〔2008〕35文規(guī)定，于每年1月1日至8月20日期間辦理參保、核定手續(xù)，保持按年繳費不變。

　　除民政部門新認(rèn)定特困人員、新生兒外的其他人員，按年繳納當(dāng)年保險費，待遇享受到當(dāng)年12月31日，未按規(guī)定參保的設(shè)立三個月待遇等待期(試點期間)，自繳費到帳次月起三個月后享受醫(yī)療保險待遇。

　　十、本通知自2009年9月1日起執(zhí)行。

　　沈陽市勞動和社會保障局

　　沈 陽 市 財 政 局

　　沈 陽 市 民 政 局

　　二00九年八月十三日

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