工傷賠償申請書模板
在當今不斷發展的世界，申請書應用范圍廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么申請書應該怎么寫才合適呢？下面是小編為大家整理的工傷賠償申請書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生
身份證號：_____________
工作單位：_________________
住址：_________________
電話：_____________
被申請人：_________________
地址：_________________
法定代表人：______________
電話：_____________
仲裁請求：____________
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：_________________
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元
3.一次性就業補助金為：______________月_____元/月=_____元
4.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元
5.住院伙食補助為：______________天_____元/天=_____元
6.住院護理費為：______________天_____元/天=_____元
7.停工留薪為：___________________元/月=_____元
8.交通費：_________________
9.住宿費：_________________
10.經濟補償金為：______________月_____元/月=_____元
事實與理由：____________
_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當天送入________________醫院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。
_____年_____月_____日_______市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_____年_____月_____日_______市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為____級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
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