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院長(zhǎng)授權(quán)委托書
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院長(zhǎng)授權(quán)委托書（一）
科室： 委托人姓名： 性別： 年齡： 病案號(hào)：
有效證件號(hào)碼： 住址：
臨床診斷：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知及在診斷、治療過(guò)程中需要簽署的一切告知同意書，本人鄭重委托由 作為我的'代理人，代為行使住院期間的告知同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的一切后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受委托人姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同 事 □朋友 □其他
受委托人簽名： （手印） 年 月 日
備注：患者入院時(shí)神志不清或年齡小于18周歲，可不簽署授權(quán)委托書。
院長(zhǎng)授權(quán)委托書（二）
委托人：XXX ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
XXX、XXX、XXX、XXX
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