復印病例委托書

    時間:2020-12-20 16:29:13 委托書 我要投稿

    復印病例委托書四篇

      復印病例委托書 [篇1]

      委托人: xx-xx 身份證編號:

    復印病例委托書四篇

      被委托人: xx-xx 身份證編號:

      本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復印相關手續,特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.

      委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

      委托人: xx-xx

      年3月xx日

      復印病例委托書 [篇2]

      委托人姓名: 身份證號碼:

      受委托人姓名 與委托人關系: 身份證號碼:

      委托代辦事項權限:

      代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

      復印用途:

      □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的`有限期為:自簽署日至 年 月 日。

      委托人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。

      委托人簽名: (簽字手印) 受委托人簽名: (簽字手印)

      年 月 日

      (附 雙方身份證及關系證明復印件)

      復印病例委托書 [篇3]

      我叫聯系電話:年該院出院,因不能親自處理,現委托 ,身份證號: ,聯系電話: 作為我的代理人前來復印本人病例,并授權其有效簽字和代領相關法律文書,由此產生的一切后果由我自行承擔。

      委 托 人:

      受委托人:

      年 月 日

      復印病例委托書 [篇4]

      ___________________醫院:

      我是___________________________單位的職工,病案號__________,因患__________________________________在你院就醫。為核實我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料(選擇的打“√”):

      1、門診(急診)病歷

      2、入院記錄

      3、出院記錄

      4、病理檢查報告

      5、 手術記錄

      6、醫囑單

      7、化驗單

      8、醫學影像檢查資料

      特此委托,請貴院予支持配合。

      委托人____________

      年 月 日

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