未成年人授權委托書

時間：2021-09-25 09:29:04 委托書我要投稿

未成年人授權委托書范本

　　在被委托人做出違背國家法律的任何權益時，委托人有權終止委托協議。在發(fā)展不斷提速的社會中，很多時候處理事務都會使用到委托書，大家知道委托書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的.未成年人授權委托書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

未成年人授權委托書范本

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　族別：

　　床號：

　　住院號：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　身份證號碼：

　　與患者關系：

　　本人是________（未滿18周歲患兒）的.監(jiān)護人。由于本人不能陪同患兒前來醫(yī)院進行常規(guī)診治與保健治療服務，特此授權該醫(yī)療機構醫(yī)務人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復治療服務。同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

　　（一）代為了解本人病情；

　　（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　其中包括以下情形：（__處打√）

　　__對患兒實施康復治療以及進行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時。

　　__使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

　　__患兒屬于自費、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。

　　__因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時。

　　__因病情危急需要緊急治療時。

　　此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日（如不特別注明則有效期為壹年）。

　　該患兒父母明白，如果該患兒家長不能前來，應當由代理人陪同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務。患兒父母自行承擔代理人陪同所引發(fā)的后果。

　　患兒父母姓名：

　　電話號碼：