授權(quán)委托書(shū)范文【經(jīng)典15篇】
在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多，你所見(jiàn)過(guò)的委托書(shū)是什么樣的呢？以下是小編為大家收集的授權(quán)委托書(shū)范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
授權(quán)委托書(shū)范文1
委托人：xxx身份號(hào)碼：xxx
受托人：xxx身份號(hào)碼：xxx
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理 欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托
授權(quán)人簽：
年 月 日
授權(quán)委托書(shū)范文2
致：
我司委托本司員工
性別：
身份證號(hào)：
到貴單位辦理事宜，對(duì)受托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我司均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請(qǐng)貴單位給予協(xié)助，謝謝！
委托期限：
委托人（蓋公章）：
年 月 日
授權(quán)委托書(shū)范文3
特委托XXXXXXXXXXXXXXX(身份證號(hào)：)代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書(shū)等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問(wèn)題，責(zé)任由本人自行承擔(dān)，概不追究貴校責(zé)任。特此申明。
委托人姓名：學(xué)院：專業(yè)：身份證號(hào)：
受委托人姓名：身份證號(hào)：家庭住址：
委托人簽字：
20xx年XX月XX日
20xx附雙方身份證復(fù)印件如下：
受托人簽字：
xx年XX月XX日
授權(quán)委托書(shū)范文4
北京市____________人民法院：
委托人：_____ ，性別_______ ，民族：_______ ，身份證號(hào)碼：_____ 工作單位：_____ ，住址：_______ 。
委托人：______ ，性別______ ，民族：______ ，身份證號(hào)碼：______ 工作單位：______ ，住址：______ 。
受委托人：______ ，職務(wù)：______ ，工作單位：______，電話：______ ，郵政編碼：______。
本人因工作繁忙，特委托受委托人_________ 為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理徐州 華昌肥業(yè)有限公司的所有業(yè)務(wù)，_________在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件和所做的一切決定，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)，均由授權(quán)單位和法定代表人享有和承擔(dān)。
受委托人：______ ，職務(wù)：______ ，工作單位：______電話：______ 。
現(xiàn)委托上列受托人在我與 糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限為： 項(xiàng)。
1、代為代為一審訴訟、代為調(diào)解。
2、特別授權(quán)（包括代為承認(rèn)、放棄或變更訴訟請(qǐng)求；進(jìn)行和解，上訴、轉(zhuǎn)委托、代為簽收法律文書(shū)）。
委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。被委托人如果做出違背國(guó)家法律的.任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議，在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。
3、代為提出申請(qǐng)執(zhí)行、簽收?qǐng)?zhí)行法律文書(shū)。
委托人：
年 月 日
授權(quán)委托書(shū)范文5
（單位用）
委托單位：
法定代表人： 職務(wù)：
住所地：
受委托人：
姓名： ，工作單位：
職務(wù)： 電話：
姓名： ，工作單位：
職務(wù)： 電話：
委托人與____________________________________一案，現(xiàn)委托________、________為本案再審訴訟代理人。
代理人_________的委托權(quán)限如下：
申請(qǐng)?jiān)賹徎蛘邞?yīng)訴，出席聽(tīng)證；申請(qǐng)?jiān)V訟保全；舉證質(zhì)證，申請(qǐng)調(diào)取證據(jù)和證據(jù)鑒定；增加、變更和放棄訴訟請(qǐng)求，或者承認(rèn)反駁訴訟請(qǐng)求；參加法庭陳述與辯論；提起或者抗辯反訴、上訴；參與和接受和解，簽署和解文書(shū)；代收訴訟文書(shū)；其他應(yīng)當(dāng)由委托人行使的.訴訟權(quán)利。此為特別授權(quán)。
代理人_________的委托權(quán)限如下：
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（必須簽字或蓋名章）
年 月 日
授權(quán)委托書(shū)
（自然人用）
委托人： ，女， 族，住
（寫(xiě)清基本身份信息：姓名，性別，民族，住所地。）
受委托人：
姓名： ，工作單位：
職務(wù)： 電話：
姓名： ，工作單位：
職務(wù)： 電話：
委托人與____________________________________一案，現(xiàn)委托________、________為本案再審訴訟代理人。
代理人_________的委托權(quán)限如下：
申請(qǐng)?jiān)賹徎蛘邞?yīng)訴，出席聽(tīng)證；申請(qǐng)?jiān)V訟保全；舉證質(zhì)證，申請(qǐng)調(diào)取證據(jù)和證據(jù)鑒定；增加、變更和放棄訴訟請(qǐng)求，或者承認(rèn)反駁訴訟請(qǐng)求；參加法庭陳述與辯論；提起或者抗辯反訴、上訴；參與和接受和解，簽署和解文書(shū)；代收訴訟文書(shū)；其他應(yīng)當(dāng)由委托人行使的訴訟權(quán)利。此為特別授權(quán)。
代理人_________的委托權(quán)限如下：
委托人：
年 月 日
授權(quán)委托書(shū)范文6
致： 公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托 公司作為我單位合法委托代理單位，授權(quán)其代表我單位進(jìn)行代發(fā)票和代收款工作。該委托代理單位的授權(quán)范圍為：代表我單位與你單位進(jìn)行代發(fā)票和代收款活動(dòng)有關(guān)的事務(wù)。在整個(gè)代發(fā)票和代收款過(guò)程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理單位行為的.全部法律后果和法律責(zé)任。
代理單位無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
●委托收款事項(xiàng)
致 公司:
茲有 (姓名),身份證號(hào)：_______________ ，根據(jù)我單位提供的附件所列材料，與貴公司聯(lián)絡(luò)，將此筆 款項(xiàng)計(jì) (大寫(xiě):人民幣 )支付該公司賬戶名 ,賬號(hào):________________.以上情況屬實(shí)，若由此引起糾紛，由我單位負(fù)責(zé)處理!
一、委托人和被委托人的權(quán)利、義務(wù)
1、委托人應(yīng)向被委托人提供證明債權(quán)、債務(wù)關(guān)系的法律文件，包括貿(mào)易合同、發(fā)票、提單、裝箱單、報(bào)關(guān)單、商品質(zhì)量檢驗(yàn)證書(shū)和買(mǎi)賣(mài)雙方往來(lái)的重要函電以及委托人對(duì)案情的說(shuō)明;
二、違約責(zé)任
委托人和被委托人，任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
1、如果委托人提供偽造的文件，或隱瞞事實(shí)，或在被委托人接受委托后，委托人私下與債務(wù)人聯(lián)系或簽署還款協(xié)議，由此影響被委托人查明案情或影響追償效果，其責(zé)任由委托人承擔(dān);
2、如果被委托人故意拖延追償，損害委托人利益，其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。
三、生效時(shí)間
本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書(shū)生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。
本協(xié)議一式兩份，委托人和被委托人各執(zhí)一份。
委托人(蓋章)：
授權(quán)代表(簽字)：
日期：年 月
代理單位名稱：
工商注冊(cè)證號(hào)碼：
委托單位法人(簽章)：
委托單位：
日期：年 月
公司 被委托人(蓋章)： 被授權(quán)代表(簽字)： 日期：年 月法人： 日 日日
授權(quán)委托書(shū)范文7
本公司/本人作為委托人，茲授權(quán)委托××公司代表本公司/本人出席20xx年×月×日在××召開(kāi)的'××公司20xx年第×次股東大會(huì)暨相關(guān)股東會(huì)議，并按本公司/本人的意愿全權(quán)行使表決權(quán)。
本項(xiàng)授權(quán)的有效期限：自簽署日至20xx年××月××日相關(guān)股東會(huì)議結(jié)束
委托人持有股數(shù)： 股， 委托人股東賬號(hào)：
委托人身份證號(hào)(法人股東請(qǐng)?zhí)顚?xiě)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào))：
委托人聯(lián)系電話：
委托人(簽字確認(rèn)，法人股東加蓋法人公章)：
簽署日期：20xx年 月 日
授權(quán)委托書(shū)范文8
甲方：________
乙方：________
茲位于_______市_______區(qū)__________室，房屋出租事宜，今委托
_______________________代理出租，當(dāng)乙方促成該房屋簽定租房合同時(shí)，甲方應(yīng)返給乙方月租金_______%作為中介費(fèi)。甲方不得越過(guò)該公司直接與我公司所帶客戶(其公司或友人)在半年內(nèi)簽定租賃協(xié)議或轉(zhuǎn)借，否則視為乙方代理成功，甲方需賠償乙方雙倍中介費(fèi)用作為違約金，如果甲方未按規(guī)定時(shí)間支付乙方代理傭金超過(guò)七日，甲方將每日加付其傭金的0.5%作為滯納金,超過(guò)一個(gè)月未付,后果由甲方自行負(fù)責(zé)。特此為證。為方便出租，甲方留給乙方鑰匙_____套/把，雙方簽字后即時(shí)生效。委托期限為年，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后，從年月日起至年月日止。
甲方簽字(蓋章)：
乙方(蓋章)：xxx房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司
身份證號(hào)： 經(jīng)紀(jì)人簽字：
固定電話： 電話：
移動(dòng)電話： 公司電話：
年 月 日
授權(quán)委托書(shū)范文9
總公司出具的`《全權(quán)委托授權(quán)書(shū)》樣式如下：
全權(quán)委托授權(quán)書(shū)
XXX公司北京分公司是XXX公司在京設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)，我公司全權(quán)委托XXX公司北京分公司為其在京工作的員工辦理社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)事宜。
XXX總公司
X年X月X日
（總公司公章）
授權(quán)委托書(shū)范文10
甲方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方： (以下簡(jiǎn)稱乙方)
經(jīng)甲方和乙方友好協(xié)商，就乙方與甲方合作以O(shè)EM方式生產(chǎn)“ ”牌 產(chǎn)品系列項(xiàng)目事宜，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行：
一、乙方授權(quán)委托甲方生產(chǎn)“ ”牌 產(chǎn)品，乙方必須向甲方出具《商標(biāo)授權(quán)委托書(shū)》原件和《商標(biāo)注冊(cè)證書(shū)》復(fù)印件（加蓋公章）。
二、本協(xié)議有效期內(nèi)，甲方對(duì)“ ”牌 產(chǎn)品只具有生產(chǎn)制造權(quán)，并無(wú)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)權(quán)。
三、甲方根據(jù)乙方每次訂單提出的具體產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、顏色及包裝要求等資料進(jìn)行生產(chǎn)，甲方嚴(yán)格按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)參數(shù)進(jìn)行質(zhì)量控制。
四、甲方給予乙方優(yōu)惠的出廠價(jià)格，詳細(xì)參考附頁(yè)報(bào)價(jià)單號(hào) 。如遇價(jià)格調(diào)整，甲方應(yīng)提前30天以書(shū)面形式或電話通知乙方。
五、期末返點(diǎn)“爬坡”優(yōu)惠： （全年是指一個(gè)合同年度，優(yōu)惠措施不重復(fù)）
1.全年累計(jì)取貨量達(dá)到60萬(wàn)元，按其實(shí)際銷(xiāo)量2.0%返還。
2.全年累計(jì)取貨量達(dá)到150萬(wàn)元，按其實(shí)際銷(xiāo)量3.0%返還。
3.全年累計(jì)取貨量達(dá)到350萬(wàn)元，按其實(shí)際銷(xiāo)量6.0%返還。
六、甲方可負(fù)責(zé)到中山東風(fēng)天潤(rùn)物流場(chǎng)或順德容桂中順物流場(chǎng)的短途運(yùn)輸費(fèi)用。乙方自行聯(lián)絡(luò)貨運(yùn)公司或由甲方代辦，運(yùn)輸及卸貨費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。甲方建議乙方每批貨物在運(yùn)輸前購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。
七、結(jié)算方式及期限：
1. 乙方向甲方下訂單時(shí)，由甲方負(fù)責(zé)人確認(rèn)后才視為合格的訂貨合同。
2. 乙方按照甲方已確認(rèn)的當(dāng)筆訂貨合同金額立即支付給甲方。甲方僅接受乙方以 銀行匯款的付款方式支付。
3. 甲方對(duì)乙方所訂貨物的交貨期限，應(yīng)嚴(yán)格按照每次訂貨合同的要求來(lái)執(zhí)行。
八、驗(yàn)貨的標(biāo)準(zhǔn)及方法：
1. 乙方對(duì)貨物的驗(yàn)收方法可依據(jù)甲方和乙方商議認(rèn)可的樣板質(zhì)量為依據(jù)。
2．乙方對(duì)貨物的驗(yàn)收期限為收到貨物之日起算三天內(nèi)完成。
3. 乙方認(rèn)為貨物有不良現(xiàn)象時(shí)，可向甲方提出異議。提出異議期限為驗(yàn)收貨物即 日起算一周內(nèi)書(shū)面向甲方提出，甲方在一周內(nèi)給予處理答復(fù)，超過(guò)期限視為保修處理。
九、乙方在銷(xiāo)售過(guò)程中如遇技術(shù)問(wèn)題，甲方可提供所需的技術(shù)援助或技術(shù)培訓(xùn)。甲 方可建議和引導(dǎo)乙方采取部分多元化的市場(chǎng)推廣策略和銷(xiāo)售方式。
十、乙方需配備足夠的銷(xiāo)售與技術(shù)人員來(lái)配合市場(chǎng)銷(xiāo)售和售后服務(wù)的需求，他們須全面了解產(chǎn)品的特性及用途，并能夠承擔(dān)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)操作示范及售后服務(wù)等任務(wù)。
十一、售后服務(wù)方面，甲方不提供人為因素?fù)p壞產(chǎn)品的保修服務(wù)。
1.塑料水箱保修期三年。保修期內(nèi)需要維修的.，乙方將非人為損壞的配件寄回，由甲方提供新的零配件，乙方負(fù)責(zé)安裝與維修。
2.電子產(chǎn)品保修期壹年。保修期內(nèi)第一年需要維修，零配件費(fèi)用及需返廠維修來(lái)回運(yùn)費(fèi)由甲方負(fù)責(zé)；保修期外第二、三年需要維修，甲方除了僅收回所要更換的零配件成本費(fèi)外，其他所有費(fèi)用由乙方或消費(fèi)者負(fù)責(zé)。
3.如乙方向甲方采購(gòu)半成品后自行組裝，售后與保修服務(wù)由乙方自行負(fù)責(zé)。 十二、當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)，甲乙雙方應(yīng)本著互讓互諒的原則協(xié)商解決。通過(guò)協(xié)商而解決不了的則向甲方所在地法院提出訴訟。
十三、本協(xié)議有效期壹年，即從 年 月 日起 至 年 月 日止。 十四、本協(xié)議為重要商業(yè)文件,甲乙雙方必須嚴(yán)格對(duì)外保密；本協(xié)議一式兩份，甲、 乙雙方各執(zhí)一份。未盡事宜雙方協(xié)商后增加補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議經(jīng)雙方認(rèn)可后與本協(xié)議具有同等法律效力。
甲 方： 乙 方：
代表簽名 代表簽名
（蓋章）： （蓋章）：
日 期： 日 期：
授權(quán)委托書(shū)范文11
委托人：
姓名：王先生性別：男身份證號(hào)碼：_____________
受托人：
姓名：陳先生性別：男身份證號(hào)碼：_____________
委托書(shū)
委托人：
姓名：王先生性別：男身份證號(hào)碼：_____________
受托人：
姓名：陳先生性別：男身份證號(hào)碼：_____________
我擁有位于成都市武候區(qū)玉林南路玉林花園2棟3號(hào)的房產(chǎn)，現(xiàn)委托陳先生為我的代理人，代理人可以我的名義在代理期限：20xx年3月3日至20xx年3月3日內(nèi)，代理如下事項(xiàng)：
一、全權(quán)辦理出租上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)收取租金，代理人有權(quán)選擇承租方并確定租賃價(jià)格。
二、管理上述房產(chǎn)，代為支付該房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)以及相關(guān)費(fèi)用。
三、以上述房產(chǎn)為抵押辦理貸款，代為簽署抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項(xiàng)。
四、到國(guó)土部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款（即贖樓）手續(xù)，代辦抵押登記注銷(xiāo)手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞
件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、到國(guó)土部門(mén)查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過(guò)戶登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的'水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過(guò)戶、銷(xiāo)戶手續(xù)。
委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。
委托代理人（有/無(wú)）轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人（簽字、按指印）：
XXXX年XX月XX日
授權(quán)委托書(shū)范文12
__________店:
茲有__________(單位、個(gè)人)委托貴公司將供貨款付至以下賬戶:
戶名:__________ 賬號(hào):__________ 開(kāi)戶行:__________ 聯(lián)系電話:__________
如按此賬戶進(jìn)行付款后所引起的一切經(jīng)濟(jì)糾紛，均與__________店無(wú)任何關(guān)系。由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任，均由(本單位、本人)承擔(dān)。如有更換賬號(hào)，請(qǐng)?zhí)崆芭c核算員聯(lián)系付款授權(quán)委托書(shū)范文付款授權(quán)委托書(shū)范文。
特此!
委托人(簽字蓋章):
X年X月X日
授權(quán)委托書(shū)范文13
本授權(quán)委托書(shū)聲明：我 (姓名) 系 (投標(biāo)單位名稱)的法人代表，現(xiàn)授權(quán)委托 (單位名稱)的 (姓名)為我公司代理人，以本公司的.名義參加 工程項(xiàng)目的投標(biāo)活動(dòng)。代理人在開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、合同談判過(guò)程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。代理人： 性別： 年齡：
單 位： 部門(mén)： 職務(wù)：
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委權(quán)。特此委托。
投標(biāo)單位： (蓋章)
法定代表人： (簽字或蓋章)
日期 年 月 日
授權(quán)委托書(shū)范文14
委 托 單 位：________________
法定代表人：________________
為全權(quán)代表，與我單位的公派出國(guó)留學(xué)人員簽訂《出國(guó)留學(xué)協(xié)議書(shū)》，并代表我單位處理該協(xié)議書(shū)中的.一切事宜。
本人(姓名) (證件類型： ，證件號(hào)碼 ) 是(單位名稱) 的 □法人代表/□單位負(fù)責(zé)人，現(xiàn)授權(quán)(受托人姓名) (證件類型： ，證件號(hào)碼 )
被委托人:姓名____、性別____、出生年月____、民族____、工作單位____、職業(yè)____、住址____。(被委托人是律師的，只寫(xiě)姓名和所在律師事務(wù)所名稱)
受委托人：姓名：________，工作單位：________________
職務(wù)：________，職稱：________
姓名：________，工作單位：________________
茲有我公司需辦理_________等事務(wù)，現(xiàn)授權(quán)委托我公司員工 _________性別_________身份證號(hào)__________________前往貴處辦理。忘貴處給予辦理為盼!
職務(wù)：________，職稱：________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人作為我單位在____日常管理上的全權(quán)代表，代表法人簽署相關(guān)文件，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委 托 單 位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
____年____月____日
授權(quán)委托書(shū)范文15
代領(lǐng)委托書(shū)委托人：
班級(jí)：
性別：
身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：受委托人：
班級(jí)(單位)：
性別：
身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：
因本人個(gè)人原因，不能親自辦理相關(guān)畢業(yè)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng)：
1、代為領(lǐng)取畢業(yè)證書(shū)、學(xué)位證書(shū)、教師資格證及報(bào)到證。
2、代為辦理與畢業(yè)有關(guān)的`手續(xù)。對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽定的有關(guān)文件，本人均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，如有丟失、損壞等情況，后果自負(fù)。此委托書(shū)自簽署之日起生效。
委托人簽名：
受托人簽名：
年月日 年月日
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