醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)

    時(shí)間:2023-09-22 10:46:40 委托書(shū) 我要投稿

    醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)范本

      如果被委托人沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,委托人無(wú)權(quán)終止委托協(xié)議。在辦理事務(wù)和工作生活中,在處理事務(wù)上需要使用委托書(shū)的情況越來(lái)越多,如何寫(xiě)一份恰當(dāng)?shù)奈袝?shū)呢?下面是小編為大家整理的醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)范本,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

    醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)范本

    醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)范本1

      茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托______代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:____________

      身份證號(hào):______________________

      電話:___________________________

      委托人:_________________________

      身份證號(hào):______________________

      電話:___________________________

      ______年______月______日

    醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)范本2

      茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó),確實(shí)無(wú)法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,以供__________________之用。

      此致醫(yī)院

      戶籍地:__________________

      代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

      受委托人:____________身份證號(hào):__________________

      戶籍地:________________________

      電話:__________________________

      ______年______月______日

    醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)范本3

      患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號(hào):_____

      委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

      有效證件號(hào)碼:_______________住址:______

      受托人:_____________________性別:______年齡:_________

      聯(lián)系電話:___________________

      有效證件號(hào)碼:_______________住址:_____________________

      與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:_________(手印)______年______月______日

      受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

    醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)范本4

      姓名:______性別:______年齡:______住院號(hào):______

      委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

      有效證件號(hào)碼:____________________

      住址:_____________________________

      被委托人:______性別:______年齡:_____

      聯(lián)系電話:___________________________

      有效證件號(hào)碼:______________________

      住址:_______________________________

      與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的`告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

      受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

      醫(yī)師簽名:________

      談話地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分

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