藥店免責協(xié)議書范本（通用6篇）
在社會一步步向前發(fā)展的今天，我們用到協(xié)議書的地方越來越多，簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。到底應如何擬定協(xié)議書呢？下面是小編幫大家整理的藥店免責協(xié)議書范本（通用6篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
藥店免責協(xié)議書1
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。
二、甲方的權利和義務
1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。
2．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。
三、乙方的權利和義務
1．乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務替甲方保密。
四、本協(xié)議經甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。
五、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________（簽字）
乙方：________________（簽字）
日期：_______年_____月______日
藥店免責協(xié)議書2
甲方：_______________(醫(yī)療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住址：
身份證號：
住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：x元;
2、誤工費：x元;
3、住院伙食補助費：x元;
4、陪護費：x元;
5、殘疾生活補助費：x元;
6、殘疾用具費：x元;
7、喪葬費：x元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：x元;
9、交通費：x元;
10、住宿費：x元;
11、精神損害撫慰金：x元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：x元(不超過2人)
合計：x元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經雙方簽或蓋章后生效。
甲方：
代理人：
日期：
乙方：
代理人：
日期：
見證人：
日期：
藥店免責協(xié)議書3
甲方：_________
乙方：_________
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。
二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內電話落實乙方是否受到藥品。
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負責追討或照價賠償。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫(yī)療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。
五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應提供dna檢測單)。
七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。
八、乙方所購藥品為：壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。
九、甲方藥品價格均含郵費。
甲方(蓋章)：_________
乙方(蓋章)：_________
負責人(簽字)：_________
負責人(簽字)：_________
銀行帳號：_________
銀行帳號：_________
地址：_________
地址：_________
郵編：_________
郵編：_________
電話：_________
電話：_________
傳真：_________
傳真：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
附件
1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號內劃ο注明;
2.收費采取預付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應及時電話告訴或將匯款單電傳給甲方。
3.藥品價格：_________。
藥店免責協(xié)議書4
甲方：________醫(yī)院
乙方：___________
鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院
乙方代表：________
日期：________
日期：________
藥店免責協(xié)議書5
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統(tǒng)一信用代碼：
資質證書號碼：
第一章 總則
第一條 根據(jù)《 市新型農村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農民享受基本醫(yī)療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為 市農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規(guī)定及《 市新型農村合作醫(yī)療實施辦法》（試行）及有關規(guī)定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫(yī)療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫(yī)療工作，嚴格執(zhí)行《 省新型農村合作醫(yī)療服務規(guī)范》，按照醫(yī)療機構等級標準為參合農民提供良好的醫(yī)療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時和門診治療，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的`，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農民提供政策咨詢及其他服務，協(xié)調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務項目收費標準和常用藥品價格。
第十二條 不屬合作醫(yī)療補償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院 日確診率，如 日內仍不能確診者，應及時向上級醫(yī)療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協(xié)助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。
第三章 診療項目管理
第十六條 合作醫(yī)療基金不予支付項目
�。ㄒ唬┽t(yī)療服務項目類
1．院外會診費、病歷工本費等。
2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。
�。ǘ┓羌膊≈委燀椖�
1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2．各種減肥、增胖、增高項目。
3．各種預防、保健性的診療項目。
4．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設備及醫(yī)用材料類
1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。
2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3．電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定報銷比例以外的。
4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費。
（四）治療項目類
1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3．近視眼矯形術。
4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
�。ㄎ澹┢渌�
1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；
2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第十七條 合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用
（一） 就（轉）診交通費、急救車費；
�。ǘ� 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；
�。ㄈ� 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
�。ㄋ模� 膳食費；
�。ㄎ澹� 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫(yī)療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛(wèi)生主管部門批準的醫(yī)療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；違反物價政策，超出規(guī)定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《 市新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占 %以上（二級醫(yī)院 %以上）。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《 市新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內的 %以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數(shù)據(jù)等核對準確后報甲方。甲方根據(jù)乙方所報資料在 日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在 月底報送甲方。
第二十五條 醫(yī)療費結算
一、結算辦法
（一） 門診醫(yī)療費結算辦法
門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
�。ǘ� 住院醫(yī)療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點醫(yī)療機構收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額按比例分攤
二、結算依據(jù)
�。ㄒ唬� 《 市新型農村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目。
�。ǘ� 《 市新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。
�。ㄈ� 定點服務醫(yī)院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。
第六章 懲處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：
�。ㄒ唬� 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；
�。ǘ� 治療和使用藥品與本病情無關發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的；
�。ㄈ� 利用職權開搭車藥、回扣藥品的；
（四） 其他違反合作醫(yī)療有關規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。
一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務醫(yī)療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附則
第三十條 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一條 合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《 市新型農村合作醫(yī)療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前 個月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）:
法定代表人：
法定代表人:
簽于: 年 月 日
簽于: 年 月 日
藥店免責協(xié)議書6
甲方：
乙方：
為保障工傷職工得到及時的醫(yī)療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，根據(jù)國務院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫(yī)療機構。本著平等、自愿、相互支持的原則，經甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議：
一、甲乙雙方應遵守國家法律、法規(guī)及我縣工傷保險的相關政策。
二、甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
三、甲方應及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫(yī)療服務機構。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險定點醫(yī)療機構標牌。設置“工傷保險醫(yī)療政策宣傳欄”和“工傷保險醫(yī)療投訴箱”，接受社會監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的，甲乙雙方應協(xié)同查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。
四、乙方必須有一名院級領導負責工傷保險醫(yī)療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務工作，乙1
方有責任為甲方提供工傷保險醫(yī)療有關的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看工傷職工病歷及有關資料、詢問病情及有關當事人等，乙方應予以合作。
五、乙方應對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進行識別，詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等�；颊咴\治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫(yī)療資料的真實性。
六、乙方應為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機文檔。內容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，應認真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫(yī)手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據(jù)、各項檢查結論單據(jù)及各種費用收據(jù)，乙方應加蓋“工傷醫(yī)療”專用章。
七、乙方醫(yī)師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預計醫(yī)療期間（包括住院治療及出院休養(yǎng)），醫(yī)師簽名，醫(yī)務科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的結論，按相關規(guī)定執(zhí)行。
八、若用人單位初步認定送診職工為工傷，乙方應嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務標準（以下
簡稱三大目錄）及費用結算規(guī)定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。
對工傷保險藥品目錄中存在限制適應癥的藥品，乙方醫(yī)師應根據(jù)病情，如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情說明；未提供限制適應癥說明等發(fā)生的相應費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應責任。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
九、乙方醫(yī)師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目，應提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫(yī)療審批表》，醫(yī)師寫明傷情、理由、預期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批準后方可使用。
危重搶救可先予施治，但乙方醫(yī)師應在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。
未按上述規(guī)定提前或補辦特殊審批發(fā)生的相關費用，工傷保險基金不予支付，由相關責任人承擔。
十、乙方對工傷職工實行費用明細制度，門診就醫(yī)實行雙聯(lián)處方，住院治療必須提供費用明細清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。
十一、乙方應嚴格掌握住出院標準，嚴禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的，其掛床期間的費用由乙方承擔；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬，改按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。
十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費、弄虛作假或醫(yī)護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構責任的解除服務協(xié)議；并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業(yè)資格的.，依法吊銷其職業(yè)資格。情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
十三、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向有關部門申請行政復議或向仲裁機構申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。
十四、協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資
金、服務條件、服務內容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方；任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報人社行政部門備案。
十五、協(xié)議雙方要嚴格履行協(xié)議規(guī)定的職責。協(xié)議執(zhí)行中，社會保險經辦機構要加強對工傷保險醫(yī)療行為的監(jiān)督，建立日常審核、重點監(jiān)控、問題稽查與反欺詐相結合的工作機制，防止各種違規(guī)行為發(fā)生。制定對協(xié)議醫(yī)療機構的考核辦法，鼓勵醫(yī)療機構建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務。十六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
十七、本協(xié)議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。
甲方：沂源縣社會勞動保險事業(yè)處
法定代表人：（簽名）
乙方：
法定代表人：（簽名）
___年___月____日
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