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圍手術期管理制度（通用23篇）
在社會發展不斷提速的今天，人們運用到制度的場合不斷增多，制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？以下是小編收集整理的圍手術期管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
圍手術期管理制度 1
一、手術分級及審批：
各手術科室應根據我院《手術分級管理辦法》嚴格執行手術權限審批，安排相應級別醫師手術。
二、術前醫師準備工作：
（一）主管醫師應熟悉并評估患者病情，完善術前必需檢查，完成相關醫療文書書寫，手術者術前應親自查看患者。
（二）重大、疑難及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥手術如時間不允許進行術前討論，應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術方案，重大手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案。
（三）術前了解患者及家屬社會、心理狀況；應請上級醫師或科主任查房，共同商討患者病情，進行體格檢查；應積極完成術前各項常規檢查及某些特殊檢查，盡可能在術前得出正確診斷。
（四）手術者應親自與患者及家屬術前談話，介紹擬進行手術的風險和預期的治療效果，可能發生的并發癥及替代治療方案等，取得患方同意，并與患方共同完成手術同意書簽字。
（五）麻醉醫師應于手術前一日親自訪視患者，了解患者病情及術前準備狀況，再決定麻醉方式，如發現手術準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。麻醉醫師應向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風險、注意事項等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書》。
（六）估計需要輸血的患者應做好血型鑒定和交叉配血試驗，必要時并備一定數量的紅細胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術耐受力。對術中擬用藥品有需要作過敏試驗的，術前均應按要求做好過敏試驗。
（七）擇期手術，手術通知單需于手術前1天發送至手術室，急癥手術需提前 通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。特殊感染患者遞交手術通知單時應特別注明，以便手術室采取相應的防范措施。
三、術前護理準備工作：
（一）護理人員應全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作入院宣教，并對患者進行健康教育。
（二）遵醫囑做好術前準備工作，包括皮膚及胃腸道準備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術前和手術當日的準備等。
（三）患者入手術間前，病房護士應為患者脫去自身衣服，換上病員服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。
四、手術患者交接
（一）術前交接
1．手術室人員接病人時，病區責任護士根據手術通知單核對，確認患者身份、用藥、物品、病歷等，核對無誤后，與手術室人員一起護送患者入手術室，
2．手術室巡回護士與病區責任護士一起核對無誤后，分別在手術交接單上簽字。巡回護士將患者送入指定手術間。
（二）術后交接
1．手術室提前 通知病區責任護士做好接手術準備。
2．由手術室人員（麻醉醫師和/或手術醫師）護送患者至病區，與病區責任護士共同核對患者的所有信息并簽字。
五、手術中醫療、護理工作要求
（一）當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，麻醉前由手術者講述重要步驟、可能發生意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案執行。
（二）嚴格執行《手術安全核查制度》。
（三）術中若遇到疑難或意外情況時，術者無法解決，應及時請示上級醫師，必要時進行術中會診，并向醫務科報告。手術中若需變更原手術方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。
（四）手術期間應堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術間，不得一人監管多臺手術，對出現的異常生命參數及時分析處理，并通知手術者，保證手術順利進行。如手術麻醉效果不好，不能達到手術要求時，麻醉醫師應向其上級醫師報告，由上級麻醉醫師及時處理。手術更改麻醉方式必須與手術醫師協商。
（五）由手術醫師自行實施的局麻手術，術者應掌握所用麻藥的.藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現的不良反應，并注意患者反應，發現問題及時處理。
（六）巡回護士和器械護士應在手術開始前、手術結束縫合前、手術結束縫合后共同清點核對手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，確認數量無誤后如實記錄。對術中追加的器械、敷料應即時記錄。如部分手術無需安排器械護士，應由巡回護士配合術者清點手術器械和敷料，保證數量準確無誤。
（七）巡回護士術前應準備好所有物品，應充分考慮手術需要及意外情況，術中不得離開手術室。特殊情況需要離開者，需有同級別護士接替巡回。
（八）術中如需輸血時，由巡回護士負責督促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快的速度合血。術中如需自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血管理辦法》。
（九）術后需核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期等，條形碼應貼在手術清點記錄單的背面。
(十) 所有手術切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查。原則上，手術切除標本由手術者或第一助手向患者授權人展示、講解，由手術室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。
(十一) 凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。
六、術后醫療、護理工作
（一）手術結束后，由麻醉醫師決定是否送患者到麻醉恢復室。患者出麻醉恢復室或出手術室后的流向由手術醫師決定。
（二）手術醫師應在術后及時下達術后醫囑，并向科內值班醫護人員交班，內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術中輸液、出血、輸血、用藥情況、術后應特別注意觀察的事項等。
（三）主管醫護人員應根據診斷、施行的手術制定縝密的術后診療計劃，包括監測方法、止痛、抗菌藥物應用等。
（四）術后應加強護理，護士應詳細了解患者病情，根據手術情況按常規監測生命體征、傷口和各種引流情況，并詳細記錄；協助患者翻身、鼓勵患者排痰；指導和協助患者做好相關護理（如肢體活動預防下肢靜脈血栓形成等），進行術后康復教育。
（五）手術醫師應嚴格按照《山東省病歷書寫基本規范》要求書寫手術記錄、術后首次病程記錄等醫療文書。
（六）手術當晚值班醫師要主動巡視手術患者，對于危重或出現并發癥的患者必要時要及時聯系手術醫師、請示上級醫師或請有關科室會診協助處理。
（七）注意手術并發癥的預防，如出血、發熱、低體溫、感染、切口裂開、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等。加強術后感染預防和處理，術后根據病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素。
（八）術后麻醉醫師應在術后48小時內至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。
（九）術后主管醫師應向家屬交待病情及注意事項（包括術后禁食、禁水時間等），并做好術后病程記錄。
圍手術期管理制度 2
1、門診手術范圍為小手術，不得超范圍進行手術。
2、門診手術由門診首診醫師負責進行診斷與手術處置，因工作繁忙不能脫身時，應將病人交于本專科醫師手術處置，不得隨意交待門診清創室護士手術。
3、為確保醫療安全，對門診手術病人術前必須有血液全套檢查及血常規、出凝血時間、血糖、胸透、心電圖等相關檢查。
4、凡侵入性的.手術，病員在術前均應簽寫手術同意書。
5、護士在巡回工作中，要充分準備手術物品，嚴密觀察病人的手術進展及病情變化，協助醫師檢查病人情況，把握好手術指征，督促醫師填寫手術同意書并妥善保管醫療文件，堅決執行各項醫療衛生規章制度，禁止護士為病人實施手術。
6、醫護人員應在術前術后對病人進行健康知識宣教，以書面形式向病人履行告知義務，告知其手術方法、風險及術后注意事項，以使病人及其家屬能夠正確了解手術的風險性及并發癥，對手術風險有充分的心里準備。
7、認真執行醫德規范，轉變服務理念，改善服務態度，熱情周到地為病人服務，對病人進行良好的心理護理，耐心解釋和安慰、體貼病人。
圍手術期管理制度 3
1、凡在手術室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩，手術衣不能隨意穿出手術室。
2、進手術室實習、參觀，須經手術室護士長同意。
3、手術室的藥品、器械、敷料，均應有專人負責保管、放置，經常檢查，以保證手術正常進行。麻醉 藥品與劇毒藥品應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。
4、無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等的數目，并應及時收拾干凈被污染的器械和敷料。
5、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計匯報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。
6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的.物品)。
7、手術通知單須手術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。
8、接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。
9、負責保存和送檢手術室采集的標本。
圍手術期管理制度 4
1.在科主任領導下，護士長全面負責手術室管理。
2.工作人員管理：
2.1手術室工作人員，必須嚴格遵守手術室各項規章制度。
2.2進入手術室時必須穿戴手術室專用的隔離衣、褲、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。
2.3進入手術室人員未取得院級管理部門的許可，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間使用。
2.4除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需有老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的'手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其他的手術間。然任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。
2.5手術室24小時值班制，值班人員應堅守崗位，不得擅離職守，以便隨時進行各種緊急手術。患者進入手術室由護理人員陪伴，保證患者安全。
2.6手術室工作人員暫離手術室外出時，需向護士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。
3.環境管理：
3.1保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員需要就餐者應在指定地點就餐。
3.2無菌手術與有菌手術應分室進行，有接臺手術時應先做無菌手術，后做有菌手術。兩臺手術間進行空氣消毒。
3.3手術每周徹底清洗、消毒一次，每月做細菌培養。如果超過標準，應立即分析查找原因。如有特殊感染應及時上報感管理科。
3.4感染性手術應放置感染手術間，術畢嚴格按消毒程序處置房間及物品。感染性手術未做細菌培養，手術后按特殊感染手術處理。
3.5接送手術病人的推車應嚴格區分內用和外用，不得混用。
4.手術室的藥品、各科手術儀器、急癥器械物品及特殊手術用品由專人保管，定期檢查、檢修、補充，以保證手術正常進行。
5.手術室按時接手術病人，持手術通知單，核對病房、患者姓名、年齡、性別、床號、手術名稱、手術時間、手術部位，詢問是否禁食、是否注射術前用藥，帶好病歷及X光片等。
6.手術室應對患者做詳細登記，按各科手術統計并上報有關科室。
7.手術切下的標本妥善保存，由專人負責送檢，與病理科嚴格交接。
圍手術期管理制度 5
1、手術室工作人員必須嚴格執行無菌技術，除參加手術人員及相關工作人員外，其他人員不得入內。
2、凡進入手術室人員必須更換衣褲鞋帽，穿隔離衣戴口罩，嚴禁佩戴各種飾物，化濃妝。
3、手術人員離開手術室外出時，應更換外出衣鞋，手術完畢后，衣褲鞋帽口罩要交還，保持更衣室環境衛生。
4、手術室內保持安靜，不可大聲說笑。禁止帶私人通訊工具入內，除特殊緊急情況外，一般不傳私人電話。
5、患呼吸道感染、皮膚病、面部、頸部、手部有感染者，原則上不可入室。若必須入室須戴雙層口罩，感染部位要嚴密封閉。
6、按手術通知單和病歷查對姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、化驗單和藥物等。
7、手術前、關閉體腔前、體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后，護士應清點臺上每一件物品兩遍，并準確記錄。
8、手術室各種物品應定位放置，用后及時歸還。手術室一切器械物品未經領導允許，一律不得外借，以確保手術所需，防止院內交叉感染發生。
9、手術室對手術病人要做好詳細登記，按月統計，定期上報領導。
10、每日手術結束后，要嚴格檢查水電，確保醫療安全。
圍手術期管理制度 6
1、接病人工作人員每日檢查手術推車性能，發現問題及時向護士長提出以便維修。
2、接病人前將手術通知單按所在科室樓層進行分類，有順序接送，先接清醒配合的病人，后接有特殊情況的病人，如老人、小兒、精神異常者及腦科手術病人等。
3、到病房后，與病房護士點清術中所帶藥品、物品，并按手術通知單、病歷認真核對病人的姓名、床號、住院號、手術名稱及手術時間等，核對無誤后在手術通知單上簽字，并認真檢查術前準備情況，如術前用藥、試敏，檢查假牙、首飾是否取下，囑病人大小便。
4、協助將病人平移到手術推車上平躺，注意病人移動時要將手術推車一側緊靠在床邊，工人靠在手術推車另一側將推車固定，防止病人移動時推車移位，摔傷病人。
5、所有病人（不合作的'小孩兒除外）必須有手術推車接送，禁止不行。推車過程中要保護好病人，工人站在病人的頭部，面對行駛的方向，將床擋扶起，囑病人把手放在身體的兩側，不要握床擋。病人躺在擔架車的正中，不要將病人的頭或教露出車端，被子要將腳蓋住，推車速度適中，動作輕、穩。尤其對老病人要注意詢問病人的感受，以免暈車。
6、將病人接至換車室后，手術室接病人護士要再次認真查對病人的姓名、年齡、手術間等項目，給病人戴好一次性帽子，進行內外車交換，交換車子是特別注意：兩推車對接，握住銜接的鎖把并卡緊，將兩推車的輪子均固定好。交換車時動作要輕、穩，車兩邊要有人保護。
7、接病人護士與工人一起將病人安全送到每個手術間，注意要將推車緊手術床并固定好，再囑病人慢慢移至手術床，上好約束帶，蓋好被子，并做好心理護理與解釋工作，減少其恐懼感。若病人解小便，護士協助病人并在外走廊便入污桶內，嚴謹不行去廁所解大小便，以免發生意外。
圍手術期管理制度 7
手術室安全管理制度
1、手術病人必須使用腕帶標識，準確注明病人信息項目。
2、術前嚴格執行“五查十八對”，術中落實“三不交接”，“三人三次清點及五數”。
3、嚴格執行護理技術操作規程，認真落實“三查七對”，嚴格執行交接班制度，認真執行輸血制度。
4、病人入室后有專人守護。各種搶救設備及藥品做到“四定”、“三及時”、“五到位”。
5、注意環境安全。
6、認真行接送病人工作流程，并作好交接記錄。
7、注意消防安全，加強醫院感染管理，嚴格執行標準預防原則。
手術室查對制度
1、手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、皮膚準備、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、配血報告、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。
2、昏迷及神志不清者應通過“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。
3、手術護士檢查準備手術器械是否齊全、各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。
4、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。
5、在皮膚切開之前，手術醫師、麻醉師及護士共同確認患者的'身份、手術部位、手術方式以及手術體位，核對無誤方可進行手術。
6、洗手護士打開無菌包時，查包內化學指示卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術清點單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。
7、手術取下的標本，應由洗手護士與術者核對。
8、堅持三查七對常規手術在術前開好醫囑，一般不執行口頭醫囑。搶救需執行口頭醫囑時，應復述一遍，使用藥物前須經兩人核對無誤后方可執行，執行后應立即補開醫囑。
9、取血、輸血前要詳細查對姓名、年齡、診斷、血型、交叉配血結果、抽血日期、血液質量等，并經兩人核對無誤。
圍手術期管理制度 8
一、圍手術期患者安全管理規范
（一）術前安全管理
1、手術醫生必須嚴格執行手術分級管理制度、嚴格掌握手術指征、及時完善術前相關輔助檢查，除急診手術可當天送手術通知單或電話通知手術室外，擇期手術應提前1-3天與手術室電腦預約。
2、病房護士按醫囑作好術前準備，如：備皮、導尿、灌腸、術前用藥等，根據患者病情及個人情況，進行術前健康指導，并做好記錄。
3、術前訪視：除急診急救手術外，手術室麻醉師及護士應按手術通知單提前到病區作術前訪視，了解患者病情及輔助檢查結果，向患者介紹手術室環境和參加手術的人員、進行麻醉風險及安全告知等，并認真填寫麻醉術前訪視記錄和手術室護理訪視記錄（在患者的護理記錄單上進行記錄）。特殊情況須及時與主管醫生或手術科室主任或護士長聯系，并及時向麻醉科主任或手術室護士長匯報。
4、術前物品準備：麻醉科、手術室須根據日常手術開展的種類，準備手術用物、設備、藥品等，并保證其隨時處于安全適用狀態。特殊手術，應按手術通知單提前作好準備。
5、人員準備：手術科室主任、麻醉科主任及手術室護士長須嚴格執行依法執業制度、手術分級管理制度，依據手術風險性和難易程度不同合理安排參加手術人員。
6、手術間的安排：手術室護士須按照手術切口種類安排手術間，根據患者病情合理安排手術時間順序。根據季節、環境溫度，調節手術間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。
7、麻醉科、手術室工作人員須嚴格執行《手術室查對制度》，認真落實手術病人身份核查措施，認真填寫《病區與手術室病人交接登記本》，嚴格杜絕手術患者、手術部位及術式發生錯誤的執行情況。
（二）術中安全管理
1、參加手術人員須認真實施手術安全核查與手術風險評估程序，認真執行《手術室查對制度》，準確填寫《手術風險評估表》、《手術安全核查表》和《手術清點單》。
2、嚴格執行《手術患者體位管理制度》，正確安置病人的麻醉、手術體位，防止壓瘡和神經損傷。
3、嚴格執行各項醫療護理技術操作規程、《口頭醫囑執行制度》、《搶救工作制度》、《手術室輸血查對制度》、《院感管理制度》等。
4、嚴格執行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。
5、術中所用無菌物品及植入物標簽、滅菌指示卡均應規范粘貼于手術清點單背面。
6、規范使用預防性抗菌藥：術前30分鐘至2小時進行預防性使用抗菌藥物一劑，手術時間超過3小時，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護士（病區內）或巡回護士（手術室內）執行，并在臨時醫囑單上簽名簽時。
7、嚴格執行《手術標本管理制度及送檢流程》，嚴防手術標本錯誤及丟失。
8、手術室麻醉師及巡回護士須嚴密觀察手術患者的病情變化，準確書寫麻醉記錄單和術中護理記錄，患者病情有特殊變化時，須立即向主刀醫生報告，并及時處理。
9、術中如遇特殊情況，如改變術式或麻醉方式等，應及時告知患者及家屬，并履行告知簽字手續。
10、術中如遇參加手術人員無法解決的問題，須及時報告相關科室負責人或醫務科或業務院長或總值班，及時進行處理，切忌盲目自行處理，防止不安全事故發生。
三、術后安全管理
1、手術用后器械：由器械護士將器械打包、貼上標簽，放于污物箱內，由供應室工作人員收回，按《供應室器械管理制度》進行清洗、消毒、滅菌后，再發放給手術室。外來器械按《外來器械管理制度》嚴格進行管理。
2、手術用后污染布類：由手術室護工負責打包，放于污染布類桶內，由洗漿房人員收回進行清洗消毒，送供應室滅菌處理后，再發放至手術室。
3、手術后區域環境：由當班護工進行清潔、消毒和環境準備，值班護士負責督促，連臺手術的環境消毒，值班護士須在連臺手術環境消毒本上進行登記。
4、手術結束后，麻醉醫師和手術室護士、護工須護送患者返回病房或搶救室，并與病房護士認真進行交接，準確填寫《手術室與病區手術病人交接登記本》。運送途中注意安全、嚴密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。
5、病區醫護人員須嚴格執行手術病人用藥、輸血管理制度及流程、醫院感染管理制度、手術病人術后護理常規等。
6、病區護士針對病人病情，積極開展手術患者術后康復訓練指導，做好相關護理記錄，促進患者早日康復。
7、麻醉醫師和手術室護士須在術后1-3天，對手術病人進行術后訪視并記錄，了解患者術后康復、切口愈合情況，征求患者意見等，不斷改進麻醉及手術室護理工作，提高服務質量。
二、圍手術期患者安全管理制度
1、醫院須按照衛生部《醫院手術部管理規范》，結合本院手術工作需要，合理進行麻醉科、手術室硬件設施建設，合理配置各手術相關科室工作人員，建立合理的專業技術人才梯隊，積極開展專科培訓。
2、圍手術期安全管理規范是保障手術病人圍手術期安全的重要措施，需各手術科室、麻醉科、手術室、供應室、洗漿房工作人員高度重視，共同嚴格執行。
3、醫務科、護理部、院感科負責《圍手術期患者安全管理規范和制度》執行情況的督導、考核。
4、值班麻醉醫師和手術室護士負責每天的手術用物、設備等的安全檢查，并積極配合設備科等進行每周一次的安全巡檢；安全使用和妥善保管易燃易爆設備、設施，有效預防患者在手術過程中的'意外灼傷，防止發生火災事故。
5、各手術科室、麻醉科和手術室須制定并完善各類突發事件應急預案和處置流程，加強員工培訓，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力，確保醫療安全。
6、手術工作的順利開展需要全院各科室的積極支持。各手術科室、麻醉科、手術室、供應室、洗漿房等，須加強科間協作、密切配合；因手術工作需要各職能、臨床、醫技、藥房、設備、后勤科室支持的，相關科室須以手術患者的需求為重，積極支持，切實保證手術工作的順利開展。
7、各手術相關科室工作人員須嚴格執行《病歷書寫基本規范》，準確填寫各種登記本，保證手術病歷的完整性，注重證據保全工作。
8、在開展手術患者圍手術期服務中，各科室針對手術患者的安全管理中存在的問題及建議，有義務及時向醫務科、護理部、院感科反饋，共同促進手術患者圍手術期服務質量的提高。
圍手術期管理制度 9
1.決定手術的患者，要及時送手術通知單，由專職人員認真填寫手術患者的接單內容，項目必須詳細、齊全。
2.執行手術患者的訪視制度，術前一日由該手術巡回護士根據手術通知單認真填寫術前訪視單，內容包括手術患者科室、姓名、性別、年齡、住院號、手術部位、手術名稱、麻醉方式等內容，攜帶該訪視單到病房對患者進行術前訪視并讓患者簽字。
3.手術患者在手術前一日必須備有足夠的押金，以免漏費，特殊情況上報醫務部或總值班。
4.手術患者在進手術室之前就開始建立特護記錄，將病人離開病房時的病情，主要用藥、輸液、胃管、尿管等術前準備情況作詳細記錄，待病人術后回病房后繼續記錄。
5.手術室護士進病房接病人時，由護士長或主班護士及特護護士，同時到床頭交接，共同搬病人至推車上。
6.如是危重手術病人，術后回病房時需要病區護士協助時，病區接到手術室電話通知后，由有關護士備好氧氣袋等必要物品。
7.執行病人轉運制度：術前肌注鎮靜劑的病人，必須用平車規范接送；對躁動、意識不清的病人，接送過程中加護欄，避免病人肢體伸出欄桿外，必要時加約束帶，且護士不得離開病人。運送病人的擔架車、滑輪床要設專人定期檢查維護，每次使用之前都要檢查其性能及安全性，以確保病人運送途中的'安全，運送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能隨時觀察處理．
8.交接內容：
⑴按規定接清麻醉清醒情況及注意事項。
⑵接清患者手術情況、部位、病情等注意事項。
⑶接清各種引流管的名稱、放置部位、注意事項。
⑷液體的名稱、濃度、液量、開始輸入的時間，必須有輸液條。
注：一般情況下，手術完畢只帶保留液送回病房，特殊用藥、用血等，應在手術病歷醫囑上注明是否繼續輸完，接班醫護人員應詳細接清，按醫囑執行。如帶回的液體是病區的術前持續用藥應立即停輸，執行術后醫囑。
⑸處理醫囑后應立即通知有關護士執行術后醫囑。
⑹按規定記好特護記錄，護士長負責定出護理計劃、措施，并指導實施。
9.手術醫生洗手前再次與巡回護士、麻醉醫生三方共同核對無誤后并在交接記錄單上簽字確認。
10.術后將病人安全送至病房，由巡回護士將登記表內容進一步完善，填寫術后欄內容并簽字，攜帶相關物品與工勤人員將患者送回病房，與病房護士交接患者手術部位、皮膚、引流管、術中情況，以及清點相關物品，病房護士核實后，在登記表上簽字。由巡回護士將登記表帶回手術室，統一保管。免填寫的內容與方法填寫時必須用藍墨鋼筆或圓珠筆書寫，筆跡清楚，不涂改，填寫內容應完整、真實，特殊情況可在其他欄內補充說明，要求均由獲得醫療機構合法執業人員填寫、簽字，對交接雙方無異議的交接登記表，由手術室妥善保管半年以上，以備查閱；對交接有異議要確定清楚異議事項，妥善處理好后，將登記表保管1年以上，以備查閱。
圍手術期管理制度 10
1. 手術前日11時前接到手術通知單后，當日值班麻醉醫師應訪視病人，詳細了解病情，包括各項檢查結果和手術步驟，以選擇適當的麻醉方法和擬定麻醉方案并對手術和麻醉中可能發生的`困難和意外做出估計，做好麻醉前準備工作。與病人或其家屬簽署麻醉同意書，填寫術前訪視單。
2. 手術當天，病人禁食、水，排空膀胱，將活動假牙摘下，攜帶病歷（病歷中各項檢查結果完備，病歷書寫完整）入手術室。
3. 麻醉醫師在手術室門口訪視病人，核對病人姓名、性別、年齡、術前診斷、既往史、有無藥物過敏史、手術麻醉史，再進行ASA體格情況分級。
4. 入手術室后，同護士再次核對病人信息填寫手術安全核查表。
5. 行無創血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖監測。
6. 按計劃施行麻醉，待麻醉滿意后即可開始手術。
7. 手術期間堅守崗位，嚴密監測病人各種生理指標的變化，有條不紊地進行必要的處理，認真填寫麻醉記錄單，遇有意外情況應及時請示上級醫師。
8. 術畢待病人麻醉基本恢復后將病人送至手術室門口，特殊情況送回病房，向有關醫師交代病情。
9. 術后72小時內要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并做相應處理。
圍手術期管理制度 11
1、在醫療場所內，根據衛生標準嚴格實施分區管理，包括潔凈區、清潔區、非潔凈區或限制區、半限制區及非限制區。為確保交叉感染的風險降到最低，手術室內的拖鞋需與個人日常穿著的鞋子進行區分存放。所有進入手術室的工作人員須遵守嚴格的個人衛生規范，不得佩戴任何裝飾品，避免涂抹指甲油或佩戴假指甲。為了維護手術區域的衛生環境，所有人員均需穿戴專門設計的手術室專用衣物、褲子、鞋子以及帽子，并確保內衣不外露。進入半限制區域時，務必佩戴口罩以增加防護層。手術室內的衣物、褲子嚴禁帶出室外，當需要離開手術室時，應更換配套的外出衣物和鞋子。患者進入手術室前，應更換干凈的衣物并戴上專用圓帽，以保持整個流程的衛生標準。
2、遵循單一器械原則，確保清創手術與污染手術分區操作。即便手術室數量有限，也應優先安排清創手術，隨后是污染手術；緊急手術應當優先于計劃性手術進行。
3、在進行手術時，務必嚴格遵守無菌操作原則與流程，仔細核對所有無菌用品，并采取標準預防措施。
4、嚴格執行手衛生規范，配置外科手消毒設施，每月定期進行手衛生質量檢測。
5、為了確保手術室的安全與衛生環境，我們實施了嚴格的人員管理措施。所有進入手術室的人員密度和流動都受到精確控制。對于參觀制度，我們制定了嚴格的審批流程：見習或參觀人員需要得到護士長的許可，并且若參觀團體超過三人，則還需向醫務科提出申請。一般情況下，每臺手術的參觀人數限制在兩人以內。所有參觀者必須遵循指定的行走路線，非當班工作人員未經允許不得擅自進入手術室區域。此舉旨在維護手術室的秩序與專業性，確保醫療活動的順利進行。
6、傳染病活動期人員不得在手術室工作，咽拭子培養陽性及皮膚化膿感染者不得進入手術間。
7、對于存在感染風險的手術，應安排在專門的感染手術間內進行，確保術后能立即進行徹底的清潔與消毒工作。若遇到罕見且致病性強的微生物種類，如破傷風桿菌、氣性壞疽細菌、綠膿桿菌等引起的感染手術，則需采取更為嚴格的防控措施，以限制其擴散范圍。手術后，必須執行更嚴格的消毒程序，以消除所有可能的傳染源，保障醫療環境的安全。
8、確保全面遵循醫院感染控制規定與清潔衛生規程。所有清潔作業都需采用濕式方式執行。在手術室內，當物體表面及地面出現明顯污染時，僅使用清水進行清潔；若存在血液或體液污染，則還需使用消毒劑進行處理。術后立即對手術區域進行徹底的清潔與消毒操作。每日對手術室的工作區域進行一次清潔與消毒，每周末進行一次全面的'大清掃與消毒，并每月至少進行一次細菌培養檢測，涵蓋空氣、物體表面以及滅菌后的物品等。根據規定要求定期更換手術室內的過濾網裝置。在連續進行多臺手術時，每完成一臺手術后，應立即對手術室進行清潔與消毒，確保滿足再次使用的標準。對于被血液或體液污染的區域，需及時進行清理與消毒處理。在進行連續手術時，特別是于潔凈手術室中，必須確保環境達到規定的潔凈度標準后，方能安排下一臺手術的進行。
9、手術器械的處理流程通常遵循一個從清洗到滅菌的連續步驟：首先進行徹底的清洗以去除污物和有機物質，隨后進行消毒以殺死大部分微生物，最后通過滅菌過程確保無菌狀態，適用于常規手術場景。對于特殊感染患者的手術器械，則需要調整處理順序，先進行消毒以針對可能存在的高風險病原體，再進行清潔以去除殘留的消毒劑和污物，最后執行滅菌程序以確保完全無菌，以防止交叉感染的風險。
10、所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用，確保滅菌物品在有效期內使用。
11、定期對每月的手術切口感染病例進行檢查、統計與深入分析，目的是為了找出導致手術切口感染的根源。在此基礎上，針對性地制定并實施改進措施，確保每一條建議都能得到有效的執行。整個質量管理流程需要有詳盡、真實、連貫且精確的記錄，以方便后續的追蹤與參考。所有相關資料的保存期限至少為三年，確保任何時候都能找到相應的記錄。
圍手術期管理制度 12
凡是進入顱腔、胸腔、腹腔、關節腔的手術和手術范圍切口較大的手術，均應作數字清點，并登記在點數單上（由洗手護士、巡回護士、第二助手共同進行），清點準確率100%。
一、手術開始時，不管是否要清點數字的手術，均需將紗布桶、污物罐內的紗布、紗墊等物品清理干凈，拿出手術間。
二、手術臺上清點好數字的紗布一律不得剪開使用，包括引流管等的紗布不得留在臺上，要及時拿出手術間。
三、送冰凍的紗布要交巡回護士處理，及時登記。手術過程中，增減的器械、敷料應由巡回護士及時準確記錄。
四、不需清點數字的`手術，術中因各種原因擴大手術范圍者，要及時清點敷料，按規定清點核對記錄。
五、凡帶實習護士上臺的手術，必須由護士自己清點核對。實習護士單獨上臺清點時，臺下護士要認真核對，實習護士發生問題由帶教護士負責。
六、洗手護士與巡回護士認真清點三遍，手術開始前，腹腔關閉前，腹腔關閉后，認真登記在點數單上。如三遍清點有誤，應重新打開腹腔查找。與醫生有意見分歧時，及時向上級匯報。
七、腦科手術時，吸引器瓶內的液體不得在術中隨便倒掉，以免將腦棉帶出室外，造成清點不清。
八、接臺手術時，應將第一個手術所用器械、紗布全部拿出手術間后，在開始第二個手術。
九、深部手術需填入紗布或留置止血鉗時，手術者應及時告知助手和洗手護士，以便清點。
十、深部膿腫或多發膿腫行切開引流時，創口所填入的紗布、引流物種類和數目，均應詳細記錄在麻醉單上，手術完畢正式記錄在手術記錄上，取出時應與記錄數核對。
十一、凡手術臺上掉下的紗布、紗墊、器械、針線等，均應及時撿起，放在固定地方，任何人未經巡回護士許可不得拿出室外。
圍手術期管理制度 13
1、決定手術的患者，要及時送手術單，由專職人員認真填寫手術患者的接單內容，項目必須詳細、齊全。
2、執行手術患者的訪視制度，術前一日由該手術巡回護士根據手術通知單認真填寫術前訪視單，內容包括手術患者科室、姓名、性別、年齡、住院號、手術部位、手術名稱、麻醉方式等內容，攜帶該訪視單到病房對患者進行術前訪視并讓患者簽字。
3、手術患者在手術前一日必須備有足夠的押金，以免漏費，特殊情況上報醫務部或總值班。
4、手術患者在進手術室之前就開始建立特護記錄，將病人離開病房時的病情，主要用藥、輸液、胃管、尿管等術前準備情況作詳細記錄，待病人術后回病房后繼續記錄。
5、手術室護士進病房接病人時，由護士長或主班護士及特護護士，同時到床頭交接，共同搬病人至推車上。
6、如是危重手術病人，術后回病房時需要病區護士協助時，病區接到手術室電話通知后，由有關護士備好氧氣袋等必要物品。
7、執行病人轉運制度：術前肌注鎮靜劑的病人，必須用平車規范接送；對躁動、意識不清的病人，接送過程中加護欄，避免病人肢體伸出欄桿外，必要時加約束帶，且護士不得離開病人。運送病人的擔架車、滑輪床要設專人定期檢查維護，每次使用之前都要檢查其性能及安全性，以確保病人運送途中的安全，運送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能隨時觀察處理．
8、交接內容：
（1）按規定接清麻醉清醒情況及注意事項。
（2）接清患者手術情況、部位、病情等注意事項。
（3）接清各種引流管的名稱、放置部位、注意事項。
（4）液體的名稱、濃度、液量、開始輸入的'時間，必須有輸液條。
注：一般情況下，手術完畢只帶保留液送回病房，特殊用藥、用血等，應在手術病歷醫囑上注明是否繼續輸完，接班醫護人員應詳細接清，按醫囑執行。如帶回的液體是病區的術前持續用藥應立即停輸，執行術后醫囑。
⑸處理醫囑后應立即通知有關護士執行術后醫囑。
⑹按規定記好特護記錄，護士長負責定出護理、措施，并指導實施。
9、手術醫生洗手前再次與巡回護士、麻醉醫生三方共同核對無誤后并在交接記錄單上簽字確認。
10、術后將病人安全送至病房，由巡回護士將登記表內容進一步完善，填寫術后欄內容并簽字，攜帶相關物品與工勤人員將患者送回病房，與病房護士交接患者手術部位、皮膚、引流管、術中情況，以及清點相關物品，病房護士核實后，在登記表上簽字。由巡回護士將登記表帶回手術室，統一保管。免填寫的內容與方法填寫時必須用藍墨鋼筆或圓珠筆書寫，筆跡清楚，不涂改，填寫內容應完整、真實，特殊情況可在其他欄內補充說明，要求均由獲得醫療機構合法執業人員填寫、簽字，對交接雙方無異議的交接登記表，由手術室妥善保管半年以上，以備查閱；對交接有異議要確定清楚異議事項，妥善處理好后，將登記表保管1年以上，以備查閱。
圍手術期管理制度 14
1.進入手術室人員必須嚴格遵守手術室各項規章制度、操作規程。
2.定期進行手術室護士安全培訓，組織學習有關的安全知識，宣傳防護措施，提高安全意識，熟知應急燈、滅火器的放置地點，要求人人掌握滅火器的使用方法，熟悉安全通道及安全門的使用方法。切實做好防火、防盜、防特、防爆工作。
3.加強消防器材和安全設置的使用管理，始終保持手術室消防器械、安全門燈設置完好無損，保證安全通道暢通，緊急情況下可以快速疏散病人，安全員定期巡查，發現問題及時向有關領導報告。
4.發生火災時應立即報警，停止潔凈空調系統運轉，切斷電源及易燃氣體通路，組織滅火及疏散人員。
5.專人專職保養維修室內電氣設備，手術使用的儀器、設備定期檢修，專人負責，保證性能良好。
6.使用各種氣體時，應嚴格查對氣體插孔是否正確，用畢及時拔下。
7.定期檢查和維護平車，安全運輸病人，搬運時動作輕巧、規范，防治病人墜床。
8.做好手術室的危險預防管理工作，術前應檢查手術室內各類電器的.備用狀況，術中嚴格遵守電器使用常規，安全使用電刀;一般情況下不使用可燃性消毒劑，以防術中電刀火花引起燃燒，病人體內已有心電起搏器、心內導管等裝置，術中操作應謹慎，預防電擊，沖洗時勿使病人軀體潮濕造成電致傷;心電監護電極片粘貼于病人非受壓部位。
9.任何手術必須簽訂手術知情同意書，未簽訂的不得手術。重、危大手術科主任簽字交醫務科審批后方可手術。搶救病人除外。
10.術前按手術要求準備體位用物及軟墊，要求安全、俱全。術中用約束帶固定肢體松緊適宜，固定時防止損傷肌肉及神經。
11.各類手術器械使用前須確保滅菌合格，并檢查器械及其附件的完整性，確保功能良好，各類敷料使用前必須確保無破損、無潮濕、滅均合格。
12.術中輸血用藥嚴格執行三查八對，所需用物必須按規定進行核對，并認真記錄簽名，數量無誤才能關閉切口;增添物品時及時登記，掉下手術臺的物品及器械要妥善保存在固定處
13.嚴格執行標本管理制度，術中病理標本及時交于巡回護士管理，應有專人負責清點。
14.嚴禁在手術室使用明火，易燃易爆藥品應固定有數并專柜上鎖保存，使用氧氣時應注意嚴格按操作規程進行，做到“四防”(防火、防震、防油、防熱)。
15.私人貴重物品嚴禁帶入手術室或自行保管好。
17.除本科室值班人員外，其他人不可留宿。有特殊情況，須經領導批準。
圍手術期管理制度 15
一、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。
二、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術。再做污染手術。
三、對感染和特異染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消。
四、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應貼合無菌操作要求。
五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應貼合無菌操作要求。
六、各種無菌包及無菌容器中的.消液，由專人負責定期消或更換，盡量減少用浸泡消的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消。
七、工作人員熟悉各種消液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。
八、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。
九、每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。
十、用紫外線殺菌燈消時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。
十一、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過200個／m3。
圍手術期管理制度 16
1、環境管理
1、做好人員及各種物品在手術室的出入管理。
2、層流手術室不得使用有粉手套。
3、嚴禁在手術間折疊各種布類敷料或將私人物品和書報等帶入手術間。
4、急診手術要在手術部的最外側手術間內實施，感染手術要在靠近污物通道的手術間內實施。
5、接臺手術設備連續運行，間隔時間要保證足夠自凈時間。
2、預防感染管理
6、一切清潔工作，均要在凈化系統運行過程中采用濕布擦拭。
7、進入手術間的各種儀器設備，應在進入前安裝完畢，擦拭干凈。
8、手術結束后應立即清場、擦拭、整理各類物品。
9、術畢清除各種污物，并分類袋內密封，從污物通道運出。
10、每天手術前、后，用消毒液各擦拭1次無影燈、器械車、麻醉桌、手術床、壁柜等各種器材表面及地面。
11、對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。
12、每周所有設備及地面徹底擦拭消毒、清潔保養1次。
13、每周對粗過濾器、中效過濾器、回風口裝置清洗1次。
14、每2周對粗過濾器、中效過濾器、回風網用500 mg/L含氯消毒劑濕拭消毒一次。
15、每月對潔凈手術部空氣、器材表面進行采樣做細菌培養，對溫濕度進行檢測一次。并將結果登記備案。
16、每6個月將初效、中效過濾器更換1次。每年更換高效過濾網。
3、監測管理
17、手術室感染控制小組每月做空氣、手、物表、消毒劑等的監測抽檢和監控工作整改小結。
18、空氣潔凈度監測采用“多點布控采樣”檢測法。靜態法為主，動態法為輔。
4、設備管理
19、設備科專人每天檢查控制板上空調顯示數據，每周檢測空調系統運行情況。
20、設備科專人做好層流維護保養工作。建立維護保養日志。
21、層流急診手術間的'送風系統，應24 h維持在低速運行狀態，保證手術室恒溫、恒濕和潔凈度。
22、其他手術間至少應在術前1 h將層流打開，維持低速運行狀態，術前30～40 min調至高速運行。
23、長時間沒有使用的手術間，啟用時應首先清潔送風口濾網，并至少提前3 h開機運行。
24、根據季節變換，相應調控適宜溫濕度。
25、做好層流手術室的運行安全管理。人員要熟悉消防器材使用、安全通道位置。
圍手術期管理制度 17
（一）目的：加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展。
（二）適用范圍：全院各科室。
（三）各部門人員職責：
1、醫生：決定急診手術，通知手術室和麻醉科。
2、麻醉科、手術室：及時會診、及時實施麻醉及時安排急診手術。
（四）急診手術是指病情緊迫，經醫生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險的手術。
（五）特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。
（六）工作制度及要求
1、急診手術權限：病房急診手術由病房科室二值班或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫生決定，并遵照《手術分級管理及審批制度》執行。
2、急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內手術，多見于創傷、急腹癥、大出血、急性、嚴重感染、危及母子安全的產科急癥等情況。
3、治療醫生發現病人需要急診手術應立即請示當天值班級別最高醫生，必要時應請示科主任。
4、決定手術后，立即通知手術室、麻醉科。
5、由急診室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前檢查及準備。
6、決定急診手術后，主刀或第一助手應在急診室詳細向患者或和家屬說明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫教科或總值班審批。
7、由手術醫師、科室護士共同護送病人進手術室。
8、手術室急診手術安排：
（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。
（2）同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。
（3）非危及生命的'急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。
（七）注意事項：
1、搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒。
2、對特急手術患者應立即開通綠色通道。
3、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。
4、是否危及生命的急診手術的判定，由當日最高值班醫生負責確定，經治醫生在聯系手術時應予以說明。
5、對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫生承擔全責。
6、醫技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。
圍手術期管理制度 18
一、手術患者都應進行手術風險評估。
二、醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。
三、術前手術醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全.合理.有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的'術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級=2分時，必須在科主任的組織下進行科室內討論，手術風險評估分級≥3分時，必須上報醫教科備案，進行院內討論后方可開展手術。
四、手術風險評估填寫內容及流程。術前24H手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應。
圍手術期管理制度 19
1、手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師、手術護士共同參與，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。核查結果由麻醉醫師、手術醫師和手術室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術醫師是指術者或第一助手。
2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
3、實施手術安全核查的內容及流程。
（一）麻醉實施前：由手術醫師主持、麻醉醫師、手術室護士三方按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。
（二）手術開始前：由麻醉醫師主持、手術醫師和手術室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的`核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。
（三）患者離開手術室前：由手術室護士主持、手術醫師和麻醉醫師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
（四）三方核查人確認后分別簽名。
（五）核查過程要求主持人唱讀。
4、《手術安全核查表》由手術科室帶入，分別由查對主持人填寫、簽字。
5、手術結束后巡回護士負責對患者術中所用血液、器械、敷料
等物品進行及時清點核查，手術巡回護士和手術器械護士共同核查簽字并完成《手術清點記錄》。手術清點記錄一式兩份，一份手術室留檔，一份歸入病歷。手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、簽名等。
5、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
7、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。
8、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。
9、醫院醫務、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。
10、手術安全核查，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方相互督促，對未按照上述規定實施手術安全核查的，將分別按50元/例扣發手術醫師、麻醉醫師和手術室護士。并予以院內通報。
11、《手術安全核查表》應歸入病案中保管，手術病歷無手術安全核查表視為不合格病歷（單項否決），將對主管醫師按不合格病歷的相關規定進行處理。
12、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
圍手術期管理制度 20
一、手術室工作制度
（1）手術科室于手術前一天上午十點之前填好手術通知單，科主任簽字送手術室，并注明特殊用物、體位、感染情況等，手術室按照規范合理安排手術；急診手術需注明“急診”，手術室妥善安排并做好急診手術的準備工作。
（2）手術室按時接手術病員，并與病房護士認真查對，仔細交接，規范填寫《手術患者交接記錄單》。
（3）手術人員應按時到達手術室，保證手術準時開臺，著裝符合要求，嚴格遵守《手術人員進出手術室管理制度》和無菌操作技術。院內參觀需經手術室護士長同意，院外參觀須經醫務部或護理部批準。不遵守手術室工作制度者，手術室有權拒絕其進入手術室，并報告相關部門。
（4）手術人員認真做好手術患者風險評估；認真執行《手術患者安全核查制度》，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術，認真執行《手術物品清點制度》，確保手術用物準確無誤。
（5）手術留取的標本，術中有洗手護士妥善保管，術畢有手術醫師填寫病理檢查申請單，洗手護士與巡回護士共同查對無誤后由洗手護士及時準確送檢，并按病理組織管理要求做好登記。
（6）術后器械由洗手護士規范處置，與巡回護士清點無誤后送由消毒供應中心及時處理；消毒滅菌合格后及時返回手術室備用。
特殊感染手術術后用物按《手術室特殊感染手術的處理制度》執行。
（7）各種手術設備均應定位放置，建立使用記錄本，登記使用及維修情況。手術器械、敷料、藥品由專人管理，保證手術需要。急救車內物品及藥品每天定時、定人檢查、整理并及時記錄。
（8）巡回護士做好手術間環境（溫、濕度）管理，及時記錄。做好連臺手術間清潔、空氣消毒、空氣凈化及登記工作，降低手術感染風險。護士長嚴格管理并隨時抽查清潔工清潔質量，做好每月一次環境衛生學檢測工作，將檢測結果妥善保存。
（9）對手術患者做詳細登記，按時統計上報。
二、手術人員進出手術室管理制度
（1）進出手術室的工作人員必須嚴格遵守各項規章制度及手術室的管理要求，按照規定路線出入。與手術無關人員不得進入手術室或進入手術室洗澡。
（2）凡進入手術室的人員應按規定更換手術室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，著裝整齊并符合要求，上衣扎在褲帶內，頭發、口鼻不外露。手術人員外出時應穿外出衣，換外出鞋。
（3）進修、實習醫生應領取參觀牌方可進入手術間（包括夜間）參觀指定手術。
（4）進入手術室人員必須遵守手術室各項規章制度，愛護手術室環境，用后的手術衣、拖鞋、口罩、帽子必須應棄于指定地點。
（5）外來參觀人員進入手術室必須提前申請，經有關部門批準后方可進入。
（6）患上呼吸道感染者原則上不得進入手術室，確需進入需帶雙層口罩。上肢患皮膚病者、上肢皮膚有傷口者、傷口皮膚已發生感染者不得進入手術室。
（7）貴重物品及現金不得帶入手術室，如遺失后果自負。
三、手術室參觀制度
（1）限制手術間參觀人數，最多不宜超過三人。
（2）各科室應將當臺手術參觀人員姓名準確填寫在《手術通知單》上，手術當日，當臺巡回護士根據《手術通知單》上參觀人員名單發放參觀牌。
（3）參觀人員應將參觀牌掛在胸前，按照要求規范著裝后進入手術室。參觀完畢將參觀牌歸還當臺巡回護士。
（4）參觀人員只能在參觀牌上注明的手術間內參觀當臺手術，手術結束立即離開，參觀過程中不得到其他手術間參觀手術。手術間巡回護士嚴格管理，無參觀牌或與參觀牌上注明的手術間號數不符合者，巡回護士有權拒絕其進入手術間。
（5）手術結束，參觀人員應立即離開手術室，以免影響連臺手術參觀人員進入。參觀人員不得在手術室長時間逗留，一經發現取消下次參觀手術的資格。
（6）如有違反規定、不服從手術室工作人員管理者，由手術室護士長報醫務科嚴肅處理。
四、手術室安全管理制度
（一）手術患者安全管理
（1）排班護士長按照手術類別、急診/擇期手術合理安排手術。
（2）嚴格執行《手術安全核查制度》把握三方核查時機與核查內容，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術。
（3）嚴格執行《手術患者風險評估及告知制度》，根據患者病情及個體差異不同定制詳細、科學的護理計劃，有針對性的對手術患者進行風險評估，對高風險手術患者有效告知。
（4）嚴格執行《手術室接送患者制度》，運送途中注意為患者保暖；保護患者的頭部及足部，防止撞傷；合理使用約束帶，防止患者墜床；保持輸液、輸血管道通暢；保證各種引流管通暢，防止滑脫。
（5）嚴格執行《手術體位安全管理制度》，規范安置手術體位，防止因體位安置不當給患者造成損傷。
（6）嚴格執行《手術物品清點制度》，準確把握手術物品清點時機及清點內容。避免手術用物遺留患者體腔，確保患者手術安全。
（二）手術物品安全管理
（1）嚴格執行《儀器設備使用管理制度》，所有儀器設備定人管理、定位放置、定人操作。建立《儀器設備巡檢登記表》，每月對設備進行使用狀況檢查及保養并記錄。
（2）嚴格執行《無菌物品管理制度》，包括一次性無菌物品、無菌器械包及無菌敷料包。所有無菌物品專人管理，合理存放，一人一用，每月進行細菌檢測并妥善保管檢查結果。無菌器械及無菌器械包使用前，查對包外名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、外包裝是否符合要求。
（3）嚴格執行《搶救藥品及急救器材管理制度》，搶救藥品及急救器材定點、定位、定量放置。做好藥品及器材定期檢查，確保搶救藥品無過期、無變質、無告罄;急救器材性能良好，以備應急使用。
（三）手術室環境安全管理
（1）所有人員必須嚴格遵守各項操作規程，嚴禁違章工作。
(2)使用各種氣體時，嚴格核對氣體類別，檢查出氣孔功能是否完好，用畢及時拔下。
（3）嚴禁在手術室使用明火，易燃易爆物存放在安全地點并妥善保管，避免火災發生。
（4）私人貴重物品嚴禁帶入或自行保管好，丟失時請上報保衛處。
（5）值班人員嚴格檢查水、電、氣、門的安全，并填寫《值班人員安全記錄表》。
（五）、手術安全核查制度
（1）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
（2）本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
（3）手術患者均應佩戴標識有患者身份識別信息的標志以便核查。
（4）手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。
（5）實施手術安全核查的內容及流程：
a.麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全核查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。
b．手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準確情況的核查由手術室士執行并向手術醫生和麻醉醫師報告。
c．患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
d.三方核查人確認無誤后分別簽名。
（6）手術安全核查必須按照上述步驟一次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
（7）術中用藥的核查：由手術醫師和麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。
（8）手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要負責人。
（9）醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。
（10）《手術安全核查表》應歸入病案中管理。
（11）手術科室與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
六、手術室接、送患者制度
（一）接患者
（1）手術室工作人員到病房接手術患者。提前30min接患者入手術室，病情危重者由經治醫生護送。
（2）接患者是，手術室工作人員根據《手術通知單》《手術患者接送交接單》仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術相關信息，清點隨身攜帶的手術用物，確認無誤后手術室工作人員及病房護士在《手術患者接送交接單》上雙簽名。
（3）患者應著病員服，隨身物品如首飾、手表、現金等貴重物品等一律不得帶入手術室。
（4）手術患者先接入術前準備間，由手術室護士查對并戴好手術帽，在手術推床上懸掛相應手術間號牌，建立靜脈通道，并做好心理護理。
（5）手術護士接患者入手術間后，將患者妥善安置于手術床上，并固定約束帶，防止墜床或發生其他意外。按照病歷資料和根據《手術通知單》仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術相關信息，清點隨時攜帶的手術用物，確保正確的患者、正確的.手術、正確的部位。
（二）送患者
（1）手術結束，整理患者著裝，確保切口部位無血跡、消毒液，頭發不外露。保護患者隱私。
（2）全麻患者術后病人清醒后由巡回護士與手術醫生、麻醉醫生共同送患者到病房/IcU，巡回護士與病房/IcU護士詳細交接患者術中特殊情況，用藥及輸液輸血情況，各引流管、靜脈通道、受壓部位皮膚完整性以及隨身攜帶的物品情況，巡回護士與病房/IcU護士在《手術患者接送交接單》上雙簽名。
（3）局部麻醉患者術后由手術室工作人員送回病房，與病房護士交接，并在《手術患者接送交接單》上雙簽名。
七、手術室查對制度
（1）認真落實《手術安全核查制度》，根據手術通知單、病歷及手術患者腕帶核對患者身份信息及手術相關信息。把握好手術核查的各個時機與環節，明確核查責任人，確保正確的手術患者、正確的部位、正確的手術。
（2）執行輸液、輸血、用藥等醫療護理操作時要做好‘三查七對’或‘三查八對’工作，防止差錯、事故發生。
（3）嚴格執行《手術物品清點制度》及《手術物品術中管理制度》，確保手術前后物品數目相符，嚴防手術物品遺留體內。
（4）無菌物品在使用前應仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監測結果，檢查包外包裝有無松散、破損、潮濕，符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應先檢查包內指示卡，達到滅菌標準方可使用。
（5）嚴格執行《手術標本存放、送檢制度》，妥善保管手術標本，準確登記、及時送檢，嚴防手術標本錯誤或遺失。
（6）認真落實《手術患者手術體位安全管理制度》做好手術前患者
皮膚完整性檢查，發現異常及時與病房護士長聯系，并在《護理記錄單》準確記錄；術后再次核查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應及時報告手術醫生及病房護士長，并在《護理記錄單》上準確記錄。
（7）術中執行口頭醫囑后，在執行前后均需復述一遍，得到手術醫生或麻醉師確認后方可執行。口頭醫囑執行后，再次查對書面醫囑，確保執行與記錄無誤。
八、手術物品清點制度
手術物品清點包括清點物品數量、規格型號、完整性。執行五次清點制度，即：鋪置無菌器械桌時，手術開始前、關體腔前、關體腔后以及皮膚縫合完畢后五個清點環節。在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后的清點環節，手術醫生、洗手護士、巡回護士需共同參加。
（1）鋪置無菌器械桌時。洗手護士打開無菌器械包，按照包內《器械清單》自行清點手術器械的數量、規格型號、完整性。如有不符，應立即通知巡回護士，并告知器械管理護士或護士長。
（2）手術開始前的清點：
A．洗手護士將器械桌整理完畢，與巡回護士共同仔細清點《手術清點記錄單》上要求的內容，包括手術器械、紗布、棉片、小紗球（花生米）、縫針、線卷、電刀清潔片等。
B．清點時洗手護士與巡回護士共同唱點，每清點一項由巡回護士復述，得到洗手護士確認后在《手術清點記錄單》上記錄一項。
c．清點器械時血管鉗應分類清點、分類記錄。
D.帶教實習護生、進修生及新護士洗手時，必須由帶教老師自己清點、檢查、核對。
（3）術中清點物品：
A．術前清點完成后，立即將敷料桶清理干凈，再次檢查手術間內有無遺留紗布，然后再做記錄等其他工作。
B．手術臺上已清點的大小紗布、棉片等一律不得進行剪裁。臺上用過的紗球、棉片、小紗布、小紗球（花生米）等小物品應放于無菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內。
c．手術用的縫針用后及時別在針板上，不得放于他處。術中斷針，應立即報告巡回護士，并完整保存。
D.洗手護士要提醒醫生共同記住手術切口內放置的雙紗、小紗布的數目，小物品用后及時回收。
E.術中需改變手術方式，擴大手術范圍并臨時增加手術用物時，應按規定清點、檢查、核對、登記。
F.根據手術進展，術中需增加用物時，洗手巡回護士共同對點兩遍后及時記錄。
G.原則上術中不行交接班，實行負責到底制，如遇特殊情況要行術中交接班，接班護士與交班護士應共同對點兩遍后及時記錄。
H.洗手和巡回護士在手術的始終均要注意觀察手術間的情況，防止手術物品意外流動或遺失，以確保清點的準確性。
（4）關閉體腔前的清點
A.洗手護士、巡回護士共同按照《手術清點記錄單》上的內容逐項清點、逐項記錄。
B.物品清點準確無誤后，手術護士應立即報告手術醫生，方可關閉切口。
c.物品清點不符合時，不得關閉切口。洗手、巡回護士應立即與手術醫生共同查找，并立即報告護士長采取相應措施，杜絕手術物品遺留患者體內等差錯事故發生。
（5）關閉體腔后的清點：清點方法和內容同關閉體腔前的清點。
（6）皮膚縫合后的清點：清點方法和內容同關閉體腔前的清點。
九、手術室體位安全管理制度
（1）體位固定要牢靠舒適，保持呼吸道通暢。
（2）確保血管、神經不受壓，體位墊保持平整、干燥、清潔。
（3）手術體位安置妥當，平臥位患者上肢外展不超過90度：側臥位患者健側腋下墊軟枕，避免健側腋神經受壓：截石位患者腘窩下墊棉墊保護。
（4）患者體表無接觸金屬，無肌肉骨骼過度牽拉，不影響患者的呼吸、循環和外周神經。
（5）體位擺放合理，保證麻醉安全，手術野暴露清楚，最大限度滿足醫生手術需要。手術體位安置完成，巡回護士再次檢查，確保患者安全。
（6）術后檢查患者有無壓傷，回病房或IcU，應認真與病房或監護室護理人員進行交接，并做好記錄。
（7）體位墊（體位支架）一用一洗一消毒，用后的體位墊（體位支架）置于指定的清潔、干燥、通風地點，避免手術患者交叉感染。
十、手術室交接班制度
（一）晨間交班制度
（1）每日晨7：55分開始交班，由夜班值班護士向全體護士交接夜班工作情況，內容包括急診手術相關情況，急診手術特殊器械、高值物品使用情況，當日手術特殊器械、物品準備情況，當日手術更改情況，值班人員參加手術情況等。（2）夜班值班護士認真填寫交班本，字跡清晰，內容全面、準確、真實。
（3）參加交班的人員應做裝整齊，認真聽取交班內容，以便準確查對患者并做好術前各項準備工作。
（二）術中交接班制度
（1）手術進行過程中原則上不交接班，如遇特殊情況，術中需要交接班，應由洗手護士、巡回護士及接班護士共同交接。
（2）交班護士應清楚交接手術進展情況，患者接受輸血、輸液及
用藥情況，手術器械及特殊物品使用情況等，并共同按照《手術清點記錄單》上記錄的內容逐一認真清點。清點結束確認無誤后，由接班護士在《手術清點記錄單》上記錄并簽名。
（3）根據《手術患者接送交接單》仔細交接患者手術所帶的隨身物品，確保患者物品無遺失。
（三）值班人員交接班制度
(1)下午值班護士應將未完成的列行手術及急診手術情況向夜班護士交接。
(2)夜班護士根據手術情況及值班人員安排手術間人員的交接。
(3)夜班護士在保證手術安全的前提下按照《術中交接班制度》進行手術交接。
十一、手術室搶救工作制度
（1）手術室搶救工作由護士長組織指揮，并指派有豐富臨床經驗的高年資護士負責全面搶救工作。
（2）參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時、迅速、有效。
（3）遇到危重或直接推入手術室搶救的患者，手術護理人員必須及時接應患者，同時報告護士長組織人員全力搶救，做到分秒必爭。
（4）搶救過程中，嚴格執行查對制度及各項護理技術操作規程，密切觀察病情，做好搶救記錄。
（5）搶救患者過程中用藥必須二人差對無誤后方可使用，執行口頭醫囑時應復述并得到確認后方可執行。搶救過程中使用過的藥物安瓿應暫時保留備查。
（6）搶救完畢，用后物品分類處置。做好搶救記錄，確保準確無誤。
十二、手術室搶救藥品及急救器材管理制度
（1）手術室搶救藥品及急救器材由急救藥品及急救器材指定管理人員負責全面管理。護士長負責定期檢查與不定期抽查，并做好檢查記錄。
（2）搶救藥品及急救器材要做到定點、定位、定量放置。
（3）急救藥品管理人員每半個月檢查搶救車內搶救藥品，每種藥品安基數及時添加并查對藥品效期與質量，仔細填寫《搶救藥品登記本》，在確保搶救車處于完好備用狀態后貼上封條，注明檢查時間、檢查人。搶救車列為每日交接班內容，保證手術室搶救藥品無過期、無變質、無告罄現象。
（4）急救器材管理人員每周清點急救器材的數量，并仔細檢查每一件急救器材，保證性能良好，以備應急使用。
十三、手術室護理不良事件報告制度
（1）制定手術室護理不良事件防范措施，完善專項護理質量管理制度。
（2）建立《手術室護理不良事件登記本》，對發生不良事件的當事人，不良事件發生的原因、經過。結果、處理詳細記錄。
（3）發生護理不良事件時，應立即報告護士長，護士長于24小時之內口頭上報護理部，同時給予積極、正確的處理。24小時內上報書面材料，將不良事件發生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。
（4）發生不良事件后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好患者及家屬的思想工作。
（5）發生不良事件的有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保存患者的標本，以備鑒定。
（6）不良事件發生后，根據性質與情節，分別組織全科及相關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事件性質，提出處理意見。
十四、手術室壓瘡、難免壓瘡登記報告制度
（一）術前評估
(1)手術室護士進行術前訪視，需對患者年齡、體態、體質、皮膚狀況、營養狀況等情況進行評估，對可能發生壓瘡的高風險患者進行有效告知，術前做到周密準備，規范操作，盡量避免皮膚受損。
（2）術前訪視時發現患者皮膚完整性已經受損，應及時與手術醫生與病房護士長溝通確認。
（3）術前患者皮膚完整，但根據術前評估結果顯示為可能發生壓瘡的高風險患者，術前方時應進行有效告知。
（4）巡回護士應根據術前評估制度手術護理計劃，術前備齊相關用物。
（二）術中護理
（1）對手術患者進行皮膚完整性常規檢查。術前已發生皮膚受損的患者，應及時與病房護士長溝通確認，并在《臨床護理記錄單》上準確記錄皮膚受損面積、受損程度等。根據術前制定的護理計劃，規范操作，合理安置手術體位，術中密切觀察，盡量避免皮膚受損程度進一步加重。
（2）術前皮膚完整，但根據術前評估結果顯示為可能發生壓瘡的高風險患者，巡回護士應在手術開始前填寫《手術患者難免壓瘡申報表》，并在《手術室壓瘡篩查記錄表》上登記患者及手術相關信息。手術室護士長應在手術開始前向護理部申報手術患者難免壓瘡。根據術前制訂的護理計劃，有效落實護理措施，在條件允許的情況下為患者實施
適當按摩，保證受壓皮膚血液循環，盡量避免皮膚受壓。
（三）術后檢查
仔細檢查患者全身皮膚狀況，如發現壓瘡發生，應立即采取相應措施并向護士長匯報，積極與病房護士長溝通，在《臨床護理記錄單》上準確記錄受損皮膚面積、受損程度等。巡回護士將手術患者信息及壓瘡發生相關情況形成書面報告經護士長審批后上交護理部。
十五、手術室消毒隔離制度
（1）手術室成立消毒隔離制度監督領導小組，明確各小組的職責，根據國家相關部門出臺的政策規范結合醫院的具體要求，小組成員需制定不斷完善醫院感染預防與控制相關制度，并檢查措施的落實情況。
（2）專人負責手術室感染監控、評價、資料整理與儲存和相關信息上報工作。
（3）專人負責手術無菌物品的管理與監測，確保滅菌合格率為100%。
（4）工作人員按規定路線進入手術室，著裝符合要求。嚴格控制與管理手術參觀人員。
（5）手術室建筑布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。嚴格劃分三區，各區域間標志明確。
（6）按手術切口類別安排I類、II類，III類手術間，特殊感染手術安排在感染手術間。手術器具及物品一用一洗一滅菌，手術器械及敷料均采用高溫高壓滅菌，不能經高溫高壓的物品須采用等離子滅菌、環氧乙烷滅菌、低溫滅菌器滅菌。
（7）手術體位墊（體位支架）規范管理，保證患者一用一洗一消毒，存放在指定的清潔、干燥、通風的地點，避免手術患者交叉感染。
（8）規范使用無菌物品。手術過程中，工作人員嚴格執行無菌技術操作。
（9）手術室嚴格執行衛生、消毒制度。每日手術前后，接臺手術之間進行濕式檫試、清掃、每周一次徹底衛生清掃，各區域使用的掃帚、拖把、抹布嚴格按區域分開。
（10）術后器械應按規定流程、路線送往消毒供應中心處置。術后敷料放于指定地點，按規定處理。手術廢棄物置于雙層黃色塑料袋，銳氣棄于銳氣桶，封閉運往指定地點進行處理。
（11）每月對手術間空氣、手術人員的手、無菌物品、物體表面等進行微生物監測并記錄。發現問題，組長組織人員研究討論，分析問題，提出整改措施，并督促實施。定期做效果評價，并有記錄。
十六、手術室器械管理制度
（1）洗手護士在打開無菌器械前，應仔細查對器械包的名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、無菌包外包裝是否符合要求。
（2）打開無菌器械包后按照包內器械清點單仔細清點器械數目，查對器械規格型號并檢查器械完整性。如有不符，應立即報告巡回護士，及時與消毒供應中心聯系并在《手術器械誤差登記本》上如實記錄。
（3）在手術過程中器械損壞或發現有功能不良的器械，術后到器械室更換，并做好登記。
（4）器械室護士定期抽查手術器械的清洗質量，如不符合要求立即報告護士長及時與消毒供應中心溝通。
（5）對需要維修和要入柜存放的器械，必須經過消毒滅菌后再送到器械維修室進行維修或存入柜存放。
（6）對由于術后不仔細清點、整理導致器械流失或遺失者，按照手術室相關規定賠償。
（7）手術器械原則上不外借，如遇特殊情況需要將手術器械帶離手術室在不影響院內手術開展的情況下經醫院相關部門批準后再外借。外借器械必須在規定的時間內歸還手術室。
十七、手術室一次性物品管理制度
（一）一次性無菌物品管理制度
（1）一次性物品存放間溫濕度符合要求，專人管理，有清潔與消毒措施，限制無關人員出入。
（2）一次性產品要去除外包裝方可放入一次性物品庫房儲存。
（3）儲物架應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。
（4）分類放置，放于離地20-25cm，離天花板5cm處。
（5）一次性無菌物品不得與其他物品混放。
（二）一次性物品使用制度
（1）合格的無菌物品，應標明滅菌日期，過期物品一律不能使用。
（2）一次性無菌物品一人一次性使用，不得重復使用。
（3）使用時應檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌物品使用。
（4）無菌物品落在地，或誤放不潔之處均應視為受到污染，不可作為無菌物品使用。
（5）每月對一次性物品進行細菌監控，留好記錄備查。
（三）一次性無菌物品使用后處理制度
（1）一次性銳器使用后不應與其他廢物混放，用后必須穩妥安全地置入銳器盒中。
（2）其他使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝，3/4滿后密閉運送。
圍手術期管理制度 21
1.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。
2.進手術室見習、參觀，二人以內的需經科室負責人和手術室護士長同意;三人以上的需報醫務科經業務副院長批準。參觀或見習手術者，應接受院方醫護人員的指導，不得任意游走及出入。
3.手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置。各項急癥手術的.全套器材、電氣和蒸氣設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經手術室護士長同意。麻醉與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。
4.無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。
5.手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。
6.手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。
7.手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。
8.負責保存和送檢手術采集的標本。
9.手術通知單須于術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。
10.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫院衣服進入手術室。
圍手術期管理制度 22
1、認真執行消毒隔離制度，按規定路線進入手術室。進更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。
2、嚴格劃分三個區：非限制區（污染區）、半限制區（清潔區）、限制區（無菌區）。
3、手術間物品擺放整齊，清潔無灰塵，無血跡，私人物品及書報一律不準帶入手術間，嚴禁在手術間內做敷料打包。
4、認真執行消毒規范，按規定規格打包，下排氣壓力滅菌最大包體積不得超過30cm×30cm×25cm；預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品包體積不得超過30cm×30cm×50cm.各種敷料包、器械包均放滅菌指示卡，包外貼3M膠帶，進行化學監測（膠帶長度按要求）。敷料包不超過5Kg；金屬包不超過7Kg。
5、滅菌包應儲存在無菌物品柜內，有效期為1周，過期應重新消毒，布類敷料包皮無殘缺破損及縫補，不潮濕。
6、醫務人員使用無菌物品和器械時，應檢查外包裝的完整性及滅菌日期。無菌包打開后雖未使用，視為污染，必須重新滅菌。
7、手術過程中，工作人員嚴格無菌操作，靜脈輸液做到一人一針一管一帶。麻醉物品應當一用一消毒，一次性醫療器械、器具不得重復使用。
8、嚴格執行器械洗消流程，手術器具及物品應先祛污染，酶洗、沖洗、再消毒滅菌，有關節、縫隙、齒槽的器械，應盡量張開或拆開，確保器械的潔凈度，以保證清洗效果和滅菌質量；對腔鏡的清洗消毒、滅菌做好記錄。
9、手術間每日定時進行紫外線空氣消毒，消毒時間為45分鐘，每日2次，每周紫外線燈管用95%的酒精棉球擦拭一次，每月對紫外線燈管監測一次；每月做空培一次，潔凈手術室空氣培養按級別分為百級13點、千級9點、萬級7點、十萬級5點式，暴露時間為30分鐘。
10、每日對使用中的消毒液濃度進行監測，并能熟練掌握配制方法。
11、手術室手術間嚴格衛生、消毒制度。每日手術前和手術后進行濕式擦拭清潔消毒，墻體表面擦拭高度為2—2、5m，未經清潔消毒的手術間不得連續使用。每周1次徹底衛生清掃，使用的掃帚、拖把嚴格按區分開。
12、手術室設立隔離手術間，專用于急診、傳染病和感染病人手術；傳染病人或隔離病人的手術通知單上，應注明“急診”、“某種感染”或“某種化驗結果異常”情況；嚴格隔離管理，術后器械及物品按洗消流程執行，再進行高壓滅菌。
13、疑似或確診朊毒體感染的病人宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層密閉封裝，袋外粘貼標識，集中回收處置。可重復使用的.污染器械、器具和物品，應先浸泡于lmol/L氫氧化鈉溶液內作用60min，再按照清洗消毒流程進行處理，壓力蒸汽滅菌應選用134℃～138℃，18min或132℃，30min，或121℃，60min。
14、氣性壞疽污染的處理流程應符合《消毒技術規范》的規定和要求。應先采用含氯或含溴消毒劑1OOOmg/L～2OOOmg/L浸泡30min～45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5OOOmg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗消毒流程進行處理。
15、接送病人的平車每周消毒或專人專用套；室內車、室外車分別使用；隔離病人應專車專用，用后嚴格消毒。
16、術后污敷料定點放置，按規定處理。手術廢棄物置于黃色塑料袋，封閉運送指定地點。醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。
17、根據手術病人和手術部位的污染及感染情況合理安排手術間；對連臺手術應做好連臺之間的消毒工作，保證消毒時間和消毒效果。
18、嚴格執行滅菌效果監測標準，消毒鍋滅菌包內外進行化學指示物監測，每周做生物監測，有記錄。
19、患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員，應當限制進入手術室工作。
20、潔凈手術間的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉，回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，對新風入口過濾網，1周左右清掃一次，檢查網眼是否堵塞。
圍手術期管理制度 23
一、凡需手術治療的病人，各級醫師應嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、梅毒抗體）。
二、擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發現檢查有異常，應及時匯報上級醫師或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術適應癥。
三、手術前手術醫師及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，內容包括：病人病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷上詳細記錄。
四、主管醫師應做好術前小結記錄。三級及以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須有科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須記錄在術前討論記錄本及病程記錄內，必要時上報醫管部。
五、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時上報醫管部。
六、手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷內有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。
七、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的.信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。
八、手術前準備應以制度為準，嚴禁熟人在未完成術前充分準備及評估前提前手術。
九、手術室有權拒絕未完成相關術前準備的病人進入手術室手術，患者或家屬的相關解釋說明以及溝通工作由臨床手術醫師負責。
十、醫護人員在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。
十一、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉師、洗手護士和巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能發生的意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求進行。
十二、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應分別貼在手術護理記錄單及植入性材料記錄單上面。
十三、術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》，通知麻醉科準備字體回收血設備。
十四、手術前后醫囑必須由手術醫師或由術者授權委托的醫師開具。
十五、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥物按國家有關規定執行。
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